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票據(jù)拒付公證書 
（）ХХ字第ХХ號(hào) 
　　茲應(yīng)票據(jù)持有人ХХХХ（或票據(jù)持有人的受托人ХХХХ）的申請（票據(jù)原件附后），本公證員于ХХ年Х月Х日向票據(jù)付款人ХХХХ提示原票據(jù)，并要求其付款，遭其拒絕。 
　　據(jù)此，本公證員證實(shí)，該票據(jù)項(xiàng)下付款確實(shí)遭到票據(jù)付款人拒絕。 
　　　　　　　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　　　　　ХХ年Х月Х日