Law-lib.com 2024-1-4 8:49:29 人民法院報
現(xiàn)實生活中，一些中小企業(yè)購買保險時會通過中介公司向保險公司投保，這些中介公司往往與保險公司建立合作，由中介公司作為投保人與保險公司訂立合同。這也導致實際投保人與名義投保人不一致，這種情況下，實際投保人申請理賠時，保險應該賠付嗎？近日，北京市東城區(qū)人民法院審結(jié)了一起保險糾紛案，認定某物資公司為實際投保人，同時由于保險公司未盡到提示說明和審核義務，判決保險公司賠付。
2020年初，某中介公司與某保險公司簽訂了合作協(xié)議，由該中介公司作為投保人幫助中小企業(yè)向保險公司投保雇主責任險。投保模式為，中介公司匯總收集中小企業(yè)相關(guān)人員資料后交給保險公司審核承保，保險公司給中介公司出具電子保單，中介公司再拆分成保險承保明細發(fā)給這些中小企業(yè)，并收取服務費用。
2020年11月，某物資公司通過某中介公司在某保險公司投保了雇主責任險。保險公司出具的保單載明，投保人及被保險人為某中介公司，物資公司員工王某在保單的雇員清單之列，工種為車床工，職業(yè)類別為四類。
2020年11月20日，處在保險期內(nèi)的王某在車間操作切割機器時，不慎碰到左手，導致左手受傷，手指被切斷。物資公司將王某送醫(yī)治療并支付了治療費用。
物資公司遂找中介公司及保險公司，申請保險理賠。2021年6月9日，保險公司出具拒賠通知書，認為王某投保的職業(yè)類別為四類，但出險時從事的車床切割工作為五類職業(yè)，根據(jù)保單第八條“出險時，若被保險人雇員實際職業(yè)類別高于保單人員清單列明職業(yè)類別的，不承擔保險責任”，不承擔賠償。物資公司與保險公司多次溝通未果，起訴至東城區(qū)法院，要求保險公司賠償保險金。案件受理后，法院依法追加中介公司作為第三人出庭應訴。
庭審中，原告物資公司稱，是業(yè)務員上門推銷保險的，工人就在現(xiàn)場干活，業(yè)務員讓怎么投保原告就怎么投，不懂四類五類工種區(qū)別，員工王某從事的是車床工，投保的也是車床工，不存在故意隱瞞。關(guān)于免責條款的事情沒有人說過，原告堅持認為保險公司應當理賠。
被告保險公司認為，保單是中介公司與其簽訂，投保人系中介公司，原告并非投保人，不具備投保人資格，無權(quán)提起訴訟。同時，保險公司與中介公司之間簽訂有框架協(xié)議和確認函，明確了工種類別及低于實際類別投保免賠的內(nèi)容，以低保費投保高風險的工種應適用保險的免責條款，不應賠付。
第三人中介公司表示，與保險公司之間有合作協(xié)議，其作為投保人為一些中小企業(yè)投保，實際的被保險人是這些企業(yè)和中介公司。原告的員工王某投保、出險、理賠申請等都是事實，保險公司應當進行賠付。
法院審理后認為，關(guān)于某物資公司是否具有投保人資格，從當事人陳述的投保模式來看，中介公司雖然是保險單上列明的投保人，但該投保人角色更多是名義上的，實際上的投保人及被保險人應當是某物資公司這些客觀上有保險需求、具有保險利益、實際支付保費的雇主。如果僅根據(jù)保單上載明的投保人認定某物資公司無權(quán)提起訴訟，對實際支付保費的某物資公司有失公平。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險公司提交的電子保險單中對特別約定內(nèi)容包括保單第八條，并未予以加黑、加粗等方式進行提醒。保險公司雖然提交了經(jīng)中介公司蓋章確認的確認函，明確所有涉及操作切割機器的操作工人需按照五類人員進行投保，但僅從確認函無法認定雙方協(xié)商一致，王某應當按照五類人員標準投保。此外，在中介公司投保時明確王某為車床工、投保類別為四類的情況下，保險公司在核保時并未進一步核實，也未對車床工按四類人員投保提出異議。從在案證據(jù)及當事人陳述的投保情況來看，都不足以證明保險公司盡到了充分審慎的提示說明義務和審核義務。
最終，法院認為保險公司免賠的依據(jù)不足，判決被告保險公司向原告物資公司支付保險賠償金18737元。保險公司不服一審判決，提起上訴。二審駁回上訴，維持原判。
■法官說法■
本案承辦法官介紹，保險公司作為專業(yè)從事保險業(yè)務的機構(gòu)，對保險業(yè)務具有天然的專業(yè)性，而普通大眾往往缺乏專業(yè)的保險知識，對保險的認知有限，考慮到雙方的差異，在法律上應做好利益平衡，保險法也從總體上對保險公司的義務有更多的規(guī)定。因而，在名義投保人與實際投保人不一致時，不能僅依據(jù)保單進行認定，要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，具體情況應具體分析，通過投保模式、投保過程等綜合認定。
對于保險公司等專業(yè)保險機構(gòu)，在承保時應盡到對相關(guān)材料的嚴格審核義務。如果投保人按保險合同約定提交了相關(guān)證明材料，此時保險公司應當對投保人提交的材料進行審核，決定是否承保，切不可為促成交易達成而不認真審核材料甚至不進行實質(zhì)審核。
對于免責條款，保險公司作為條款的制定人自然應對投保人進行提示說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。如何提示說明？保險公司既可以通過在保險憑證上以加粗、加黑、設置下劃線等足以引起投保人注意的方式進行書面提示，也可以在訂立條款時通過保險專員進行視頻、現(xiàn)場等方式口頭提示和說明。但無論采取何種方式，保險公司都應舉證證明自己已經(jīng)履行提示說明義務，否則視為未作提示或說明。
此外，投保人在投保時要秉持誠信原則，告知保險人自身情況并提供材料，如實進行投保。一旦隱瞞重要信息而投保成功，可能導致出險時無法賠付，將自身置于不利地位。投保人在投保時應多了解保險知識，選擇合適的保險投保，最大限度維護自身合法權(quán)益。
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