Law-lib.com 2024-3-27 13:36:24 人民法院報(bào)
確診為冠心病，實(shí)施了冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)，保險(xiǎn)公司卻以手術(shù)非開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)為由，拒絕賠付。近日，安徽省廣德市人民法院審結(jié)了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案，經(jīng)審理，法院最終判決被告某保險(xiǎn)公司賠付原告尹某重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金98000元。
2018年9月，尹某在某保險(xiǎn)公司的宣傳和介紹下購買了一款保險(xiǎn)，保險(xiǎn)項(xiàng)目為分紅型主險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為終身，交費(fèi)年限為20年，年交保費(fèi)4009.5元，基本保險(xiǎn)金額是99000元。同時(shí)，附加了該款產(chǎn)品的長險(xiǎn)重疾險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額是98000元（20年交費(fèi)，保險(xiǎn)期間終身），另附加了一年期的短險(xiǎn)，合計(jì)共交保費(fèi)是6524.7元。
2020年2月23日，尹某突發(fā)胸痛，在廣德市中醫(yī)院檢查診斷為胸痹、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，遂辦理了住院。2020年2月25日，尹某在湖州中心醫(yī)院住院治療，被診斷為心絞痛、冠心病，于27日在該醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)。尹某先后7次住院治療，共花去醫(yī)療費(fèi)74215.4元。尹某認(rèn)為自己突患心絞痛、冠心病且做了植入支架手術(shù)，在各醫(yī)院治療時(shí)專家均認(rèn)為該病屬于重疾。2022年11月10日，尹某向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請，要求某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同中的重疾險(xiǎn)賠付。2022年11月22日，某保險(xiǎn)公司以冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)非開胸的介入的手術(shù)為由，拒絕賠付，向尹某作出不予給付保險(xiǎn)金/不予豁免保險(xiǎn)費(fèi)的理賠決定書。尹某不服，訴至廣德市法院。
法院審理后認(rèn)為，原、被告于2018年9月11日簽訂的《人身保險(xiǎn)合同》是雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律禁止性規(guī)定，為有效約定，雙方均應(yīng)依約履行各自的義務(wù)。因該合同采用的是格式條款，保險(xiǎn)公司沒有舉證證明其對治療嚴(yán)重的冠心病必須實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)才賠付保險(xiǎn)金、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)不賠付保險(xiǎn)金進(jìn)行明確的告知與說明，該格式條款未生效。
保險(xiǎn)合同文本為保險(xiǎn)公司事先擬定并反復(fù)適用，是典型的格式合同條款。我國合同法規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。”而保險(xiǎn)法也規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋�！彪p方簽訂的保險(xiǎn)合同，已將冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）納入保險(xiǎn)合同約定的重大疾病中。綜上分析，原告被醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行的“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為涉案保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
原告尹某的病情符合重大疾病，雙方合同于2018年9月11日成立，尹某第一次入院治療在2020年，合同約定的等待期（生效之日起90日內(nèi)）已過，合同成立后原告已按合同約定于2018年、2019年、2020年、2021年均分別繳納了6524.7元保險(xiǎn)費(fèi)用。原告的疾病發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定支付保險(xiǎn)金。根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，原告投保的附加重疾險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為98000元，保險(xiǎn)公司應(yīng)一次性支付保險(xiǎn)金98000元。
綜上，法院遂作出前述判決。
一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服判決，提出上訴。宣城市中級人民法院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。
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■法官提醒■
作為投保人，在選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，需要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同中的理賠條款，了解保險(xiǎn)公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和條件。在購買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，需要注意保險(xiǎn)金額的合理性、如實(shí)告知健康狀況及遵守合同規(guī)定，支付保費(fèi)、及時(shí)申報(bào)賠償?shù)�。�?dāng)遇到保險(xiǎn)合同約定理賠的情況時(shí)，如保險(xiǎn)公司無理拒賠，投保人應(yīng)該準(zhǔn)備好所有理賠證據(jù)，包括醫(yī)院出具的出院證明、病歷、病理報(bào)告及其他所有相關(guān)診斷和檢查報(bào)告，要學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器維護(hù)自身合法權(quán)益。
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