衛(wèi)生部

第三十七條 病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。

第三十八條 病歷資料的整理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。

第三十九條 病歷資料的查詢功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目應當至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。

第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供可瀏覽患者各類電子病歷內容的獨立軟件。

（二）推薦的功能：

提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。

第四十一條 電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。

2.提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。

3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將患者歷次檢查檢驗結果數(shù)值型指標以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。

2.提供對文字型檢查檢驗結果，對照顯示歷史結果的功能。

（三）可選的功能：

1.提供同時展現(xiàn)多項生理指標的變化趨勢圖的功能。

2.提供與病歷數(shù)據(jù)同時展現(xiàn)相關修改痕跡信息的功能，至少包括修改時間、修改人、修改內容等信息。

第四十二條 電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進行紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對紙質病歷的相關要求。

2.提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）打印的功能。

3.提供電子病歷打印預覽、接續(xù)打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進行批量打印的功能。

2.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進行編排的功能。

2.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導出的功能。



第七節(jié) 臨床知識庫功能

第四十三條 臨床知識庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為。

第四十四條 臨床路徑管理知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據(jù)患者病情人工確定進入特定病種臨床路徑管理的功能。

2.提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗申請單的功能。

3.提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄的功能。

4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。

5.提供對臨床路徑執(zhí)行情況進行分析、統(tǒng)計的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)患者病情自動判斷并提示患者是否符合進入臨床路徑管理條件的功能。

第四十五條 臨床診療指南知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供調閱、修訂臨床診療指南的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)臨床診療指南指導醫(yī)師、護士開展疾病診療、護理及健康指導工作的功能。

第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調閱的功能。

2.提供根據(jù)關鍵詞對資料庫進行檢索的功能。

（二）可選的功能：

1.提供鏈接至外部資料庫的功能。

2.提供對資料庫進行更新升級的功能。

第四十七條 合理用藥知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進行審查并提示警告的功能。

2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應當包括新開藥物之間以及新開藥物與當前用藥之間的相互作用。

3.提供對醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個體因素。

4.提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。

5.提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。

6.提供對重復用藥進行審查的功能，重復用藥包括藥品名稱、藥物成分以及藥品類別重復的情況。

（二）推薦的功能：

1.提供當錄入患者新的藥物過敏史時，對當前用藥進行重新審查的功能。

2.提供分級顯示警告信息的功能，可設置僅顯示高級別的警告信息。

3.提供查閱藥物相互作用原理的功能。

4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進行審查，并對不合理情況進行提醒和警示的功能。

5.提示抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對患者當前用藥與檢查檢驗申請之間可能存在的相互影響進行審查的功能。

2.提供在床旁給藥時顯示患者治療期間系統(tǒng)對用藥警示信息的功能。

第四十八條 醫(yī)療保險政策知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供當開具醫(yī)囑或處方時，按醫(yī)療保險用藥或診療項目目錄進行審查，并在超出醫(yī)療保險目錄范圍時給予提示的功能。

2.提供對醫(yī)療保險政策知識庫內容進行維護的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)藥品價格、醫(yī)療保險政策等因素自動推薦可用藥品的功能。

第四十九條 對知識庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關操作。

（二）推薦的功能：

1.提供當系統(tǒng)對醫(yī)囑或處方內容發(fā)出警示信息時，用戶對系統(tǒng)警示內容遵從或忽略進行記錄的功能。

2.提供當用戶忽略系統(tǒng)警示信息時，錄入相關理由的功能。



第八節(jié) 醫(yī)療質量管理與控制功能

第五十條 電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質量管理與控制提供信息支持。

第五十一條 病歷質量管理與控制功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.授權病歷質量管理人員按項目選取、調用病歷的功能，項目應當至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。

2.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責任醫(yī)師和病歷質量管理人員進行提示的功能。

3.病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，并將病歷質量評價與缺陷反饋給責任醫(yī)師的功能。

4.提供對經(jīng)病歷質量管理人員審查的病歷標記審查時間和審查者的功能。

5.提供病歷質量管理人員自定義缺陷項目的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。

2.提供終末病歷質量檢查評分功能。

3.提供病歷質量管理人員對病歷缺陷內容的糾正情況進行追蹤檢查的功能。

第五十二條 合理用藥監(jiān)控功能包含如下功能要求：

（一）必需的功能：

提供藥師在藥品調配時對患者處方或醫(yī)囑進行合理用藥自動和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄并反饋給責任醫(yī)師的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供對超劑量、超時間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報告功能。

2.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實時調閱該患者病歷，進行用藥合理性審查的功能。

（三）可選的功能：

提供藥物使用量統(tǒng)計監(jiān)管功能，對藥物使用量的異常變化自動發(fā)現(xiàn)和報告。

第五十三條 醫(yī)院感染監(jiān)測功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗結果、醫(yī)療操作、抗菌藥物使用記錄等數(shù)據(jù)自動篩查并綜合判斷住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。

2.對集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時，系統(tǒng)主動篩查并提示警告的功能。

（二）可選的功能：

疑似醫(yī)院感染病例經(jīng)醫(yī)院感染管理人員判斷為醫(yī)院感染確診病例時，系統(tǒng)實時將患者相關信息反饋給相關醫(yī)護人員的功能。提供醫(yī)院感染病例的獨立檢索功能。

第五十四條 醫(yī)療費用監(jiān)控功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供指定時期單病種費用統(tǒng)計、住院人均費用、床均費用和門診次均費用統(tǒng)計功能。

2.提供指定時期藥物收入占總收入比例統(tǒng)計功能。

3.提供醫(yī)療保險患者醫(yī)療項目及費用審核功能。

4.提供對患者診療相關費用支出情況實時監(jiān)控，對高值耗材、貴重藥品使用的監(jiān)控管理功能。



第四章 電子病歷系統(tǒng)的擴展功能

第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)接口功能

第五十五條 電子病歷系統(tǒng)應當支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫(yī)療設備管理、收費管理等部門之間建立數(shù)據(jù)接口，逐步實現(xiàn)院內數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。

第五十六條 藥事管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供與藥房管理系統(tǒng)的接口功能，能夠將藥品醫(yī)囑或處方實時發(fā)送至藥房。

2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫(yī)囑時查詢庫存狀態(tài)。

第五十七條 檢查檢驗系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供與各類檢查檢驗系統(tǒng)的信息接口功能，能夠將檢查檢驗申請發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接收檢查檢驗結果或報告的功能。

（二）推薦的功能：

提供查詢檢查檢驗執(zhí)行狀態(tài)的功能。

第五十八條 醫(yī)療設備管理接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供與醫(yī)療設備管理接口功能，能夠將患者及其相關信息發(fā)送給醫(yī)療設備，并能夠從醫(yī)療設備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結果或報告的功能。

第五十九條 收費管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供查詢患者預交金費用功能。

2.提供在開具醫(yī)囑或處方時，醫(yī)囑計費及查詢相關費用的功能。

第六十條 特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

提供與疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，上報指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統(tǒng)能夠自動生成或錄入病例有關信息，并上傳到指定的機構。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)患者診斷自動觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。



第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對接功能

第六十一條 與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。

2.提供公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務機構的信息系統(tǒng)對接功能。

第六十二條 與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。

2.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接，經(jīng)授權后可以實時調用患者有關居民電子健康檔案信息。

第六十三條 與新農合信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

提供與新農合信息系統(tǒng)對接，因醫(yī)療費用結算審核需求，經(jīng)授權后可以定時調用本系統(tǒng)電子病歷的功能。



第五章 附則

第六十四條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制訂本轄區(qū)相關實施細則。

第六十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。

第六十六條 本規(guī)范自2011年1月1日起施行。

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