人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源和社會(huì)保障部辦公廳
人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人社廳函〔2016〕488號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：
近年來(lái)，全民醫(yī)保體系不斷健全，保障水平穩(wěn)步提高，對(duì)于推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，保障和改善民生，維護(hù)社會(huì)公平正義，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，人員流動(dòng)性不斷增強(qiáng)，確�；鸢踩葹橹匾檫M(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管，更好地維護(hù)基金安全和參保人員合法權(quán)益，保障制度平穩(wěn)有序運(yùn)行，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、完善和落實(shí)異地就醫(yī)管理制度及經(jīng)辦流程
各地要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章政策，結(jié)合醫(yī)�；饘ｍ�(xiàng)審計(jì)和專項(xiàng)檢查等反映的突出問題以及管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷健全醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度，完善異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)控制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督和制約，嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算審核制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，以異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算為審核重點(diǎn)加大監(jiān)控力度。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定做好參保人員異地就醫(yī)登記備案工作，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍。對(duì)于已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合地區(qū)，要按照城鄉(xiāng)一體化的要求，統(tǒng)一和規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)基層經(jīng)辦審核能力建設(shè)，從源頭上防范和控制各類違法違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，切實(shí)提高基金的使用效能。
二、大力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算
加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作，建立完善國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，與各省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算。不斷擴(kuò)大納入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算人群范圍，逐步減少個(gè)人墊資和事后報(bào)銷方式，從根本上遏制不法分子采用虛假票據(jù)騙取醫(yī)�；鸬倪`規(guī)行為。
三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，細(xì)化和完善協(xié)議條款，明確在醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，保障異地就醫(yī)人員權(quán)益。要指導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議要求，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假。
四、加快健全異地協(xié)作協(xié)查機(jī)制
參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極建立健全異地就醫(yī)經(jīng)辦管理協(xié)作機(jī)制，協(xié)同做好參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步明確和落實(shí)協(xié)查責(zé)任，主動(dòng)支持配合參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)核查或者案件調(diào)查，并督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助配合，共同做好醫(yī)保違法違規(guī)違約行為查處工作。為加強(qiáng)對(duì)暫未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算人群的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，以異地就醫(yī)人員持票據(jù)報(bào)銷為核查重點(diǎn)，通過信息化手段，支持就醫(yī)地和參保地定期交換就醫(yī)費(fèi)用信息，對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行核查。
五、加大各方聯(lián)動(dòng)打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為力度
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督，依法依規(guī)依約查處發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違約行為。對(duì)于違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議約定，根據(jù)違約情節(jié)輕重，采取約談、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改和終止協(xié)議等措施，并及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告。對(duì)于違法違規(guī)行為，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，依法依規(guī)作出行政處理處罰決定。對(duì)于涉嫌犯罪的，要依法依規(guī)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)，不得以行政處理處罰代替刑事處罰，堅(jiān)決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要加快與公安機(jī)關(guān)建立聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)案情通報(bào)和信息共享，健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機(jī)制，增強(qiáng)震懾力和強(qiáng)制力。要建立健全與審計(jì)、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、價(jià)格等部門執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，協(xié)調(diào)配合，形成合力。要加強(qiáng)宣傳教育，適時(shí)公布查處的重大醫(yī)保違法違規(guī)案件，發(fā)揮警示教育作用，引導(dǎo)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保法律法規(guī)，鼓勵(lì)支持社會(huì)各方面積極參與醫(yī)保監(jiān)督，共同維護(hù)基金安全。
各地要高度重視加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管工作，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和信息綜合管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部協(xié)作機(jī)制，密切配合，分工協(xié)作，確保工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。各地在工作中遇有重要情況要及時(shí)報(bào)告，并認(rèn)真研究，妥善解決，保證工作順利推進(jìn)。
人力資源社會(huì)保障部辦公廳
2016年12月19日
