國家衛(wèi)生健康委員會

衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）的通知


國衛(wèi)疾控發(fā)〔2018〕13號



各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委：

為貫徹落實《精神衛(wèi)生法》、《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》，適應(yīng)精神衛(wèi)生工作發(fā)展需要，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》對嚴重精神障礙管理治療工作的有關(guān)要求，我委組織編制了《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》�，F(xiàn)印發(fā)給你們（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載），請遵照執(zhí)行。原衛(wèi)生部發(fā)布的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2012〕20號）同時廢止。

衛(wèi)生健康委

2018年5月28日







嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范

（2018年版）




嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應(yīng)等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。為加強嚴重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理、服務(wù)，促進患者康復、回歸社會，充分發(fā)揮各級衛(wèi)生健康行政部門、精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（含精神�？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在嚴重精神障礙患者管理治療工作中的作用，明確各自職責、任務(wù)和工作流程，提高防治效果，根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》、《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》的相關(guān)要求，制定本工作規(guī)范。

本規(guī)范的服務(wù)對象為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等六種嚴重精神障礙的確診患者。符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形并經(jīng)診斷、病情評估為嚴重精神障礙患者，不限于上述六種疾病。

1.機構(gòu)、職責及保障條件

1.1精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導與協(xié)調(diào)制度

縣級以上衛(wèi)生健康行政部門要主動配合當?shù)厝嗣裾�府建立精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組或部門協(xié)調(diào)工作機制，每年至少召開2次例會，研究制定轄區(qū)精神衛(wèi)生政策和相關(guān)制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決綜合管理、救治救助、人才培養(yǎng)、機構(gòu)運行、保障等問題，負責組織轄區(qū)精神衛(wèi)生工作的開展與督導。探索建立精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)康復機構(gòu)、社會組織和家庭相互支持的精神康復服務(wù)模式，完善醫(yī)院康復和社區(qū)康復相銜接的服務(wù)機制。結(jié)合轄區(qū)實際建立“對口幫扶”等工作制度，在轄區(qū)組織開展精神衛(wèi)生科普宣傳、患者診斷復核、病情評估、調(diào)整治療方案等。各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當主動與同級政法部門協(xié)調(diào)，將嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率、服藥率納入當?shù)仄桨步ㄔO(shè)的考核指標，提高患者救治管理水平。縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生健康部門要與政法、公安、民政、人力資源社會保障、殘聯(lián)等部門建立信息共享機制，定期交換患者相關(guān)信息。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要主動配合當?shù)卣�府建立由政法、衛(wèi)生健康、公安、民政、司法行政、殘聯(lián)等單位參與的精神衛(wèi)生綜合管理小組，指導村（居）民委員會建立由網(wǎng)格員、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責精神疾病防治的工作人員（以下簡稱精防人員）、派出所民警、民政干事、殘疾人專職委員、家屬、志愿者等組成的患者關(guān)愛幫扶小組，每季度至少召開1次例會，各部門根據(jù)工作實際通報重點工作情況。綜合管理小組、關(guān)愛幫扶小組成員之間要加強協(xié)作，熟悉各自聯(lián)系方式，及時保持溝通，協(xié)同隨訪患者，共同開展嚴重精神障礙患者日常篩查和登記，交換患者信息，全面了解轄區(qū)內(nèi)在冊患者和家庭的基本情況，解決患者管理、治療、康復和生活中的難題，工作中注意保護患者個人隱私，避免將信息泄露給無關(guān)人員。

1.2衛(wèi)生健康行政部門職責

省級衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門制訂轄區(qū)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃和工作方案并組織實施。會同發(fā)展改革委等有關(guān)部門健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系。加強與當?shù)刎斦�等部門的溝通與協(xié)調(diào)，保障必要的工作經(jīng)費。負責轄區(qū)精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)及維護。組織開展轄區(qū)精神衛(wèi)生工作督導、考核、評估及培訓等。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生資源，對技術(shù)力量薄弱地區(qū)組織開展對口幫扶。對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應(yīng)當積極組織開展相關(guān)調(diào)查，并上報調(diào)查結(jié)果。成立由精神衛(wèi)生預防、治療、康復等方面專家組成的專家技術(shù)指導組，負責技術(shù)指導、疑難患者診治、質(zhì)量控制和培訓等。

市級衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門制訂轄區(qū)精神衛(wèi)生工作計劃、方案并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。統(tǒng)籌安排轄區(qū)精神衛(wèi)生資源，組織精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對轄區(qū)縣（市、區(qū)）開展對口幫扶。負責轄區(qū)精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)的管理。組織開展轄區(qū)精神衛(wèi)生工作督導、考核、評估及培訓等。對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應(yīng)當積極組織開展調(diào)查，并逐級上報調(diào)查結(jié)果。成立由精神衛(wèi)生預防、治療、康復等方面專家組成的專家技術(shù)指導組，負責技術(shù)指導、疑難患者診治、質(zhì)量控制和培訓等。

縣級衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門制訂轄區(qū)精神衛(wèi)生工作計劃、方案并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)落實精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作。組織開展轄區(qū)精神衛(wèi)生工作督導、考核、評估及培訓等。負責與有關(guān)部門協(xié)調(diào)，推動區(qū)域內(nèi)精神障礙康復體系建設(shè)。對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的精神障礙患者肇事肇禍案（事）件，應(yīng)當積極組織開展調(diào)查，并逐級上報調(diào)查結(jié)果。與政法、公安、民政、人力資源社會保障、殘聯(lián)等部門建立信息共享機制。

1.3精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機構(gòu)職責

縣級以上衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當在轄區(qū)內(nèi)指定一所具備條件的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機構(gòu)（以下簡稱精防機構(gòu)），承擔精神疾病和心理行為問題的預防、治療、康復、健康教育、信息收集等培訓與指導，負責嚴重精神障礙管理治療工作的業(yè)務(wù)管理。暫不具備條件的，可委托同級疾病預防控制中心或有關(guān)機構(gòu)承擔管理任務(wù)，并應(yīng)當同時指定一所精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)承擔技術(shù)指導任務(wù)。各級精防機構(gòu)設(shè)立防治辦公室，具體負責精神衛(wèi)生工作組織實施與日常管理。國家、省、地市、縣級精防機構(gòu)組成業(yè)務(wù)技術(shù)管理網(wǎng)絡(luò)。

國家級精防機構(gòu)協(xié)助國家衛(wèi)生健康委員會研究編制精神衛(wèi)生工作規(guī)劃和實施方案，參與有關(guān)政策的研究，編制技術(shù)規(guī)范和有關(guān)標準等。指導下級精防機構(gòu)工作，開展技術(shù)指導、培訓、質(zhì)量控制和效果評估等。負責國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)（以下簡稱信息系統(tǒng)）日常管理，定期編制信息簡報，定期調(diào)查、分析、報告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息。組織開展精神衛(wèi)生健康教育和宣傳。承擔國家衛(wèi)生健康委員會交辦的各項任務(wù)。

省、地市級精防機構(gòu)協(xié)助同級衛(wèi)生健康行政部門起草精神衛(wèi)生有關(guān)工作規(guī)劃、計劃、實施方案。指導下級精防機構(gòu)工作，開展技術(shù)指導、培訓、質(zhì)量控制和效果評估。負責本級信息系統(tǒng)日常管理及信息上報工作，定期編制信息簡報。組織開展精神衛(wèi)生宣傳和健康教育。承擔同級衛(wèi)生健康行政部門和上級精防機構(gòu)交辦的各項任務(wù)。承擔對轄區(qū)技術(shù)力量薄弱的市（地、州）、縣（市、區(qū)）的技術(shù)幫扶工作。

縣級精防機構(gòu)協(xié)助同級衛(wèi)生健康行政部門起草精神衛(wèi)生有關(guān)工作計劃、實施方案等。指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展嚴重精神障礙患者篩查、確診患者登記報告、隨訪管理等工作。開展技術(shù)指導、培訓、質(zhì)量控制和效果評估。負責本級信息系統(tǒng)日常管理、信息上報及患者信息流轉(zhuǎn)管理。定期調(diào)查、分析和報告基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者管理的相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進意見和建議。承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）相關(guān)部門工作人員的培訓。開展精神衛(wèi)生宣傳和健康教育。承擔縣級衛(wèi)生健康行政部門和上級精防機構(gòu)交辦的各項任務(wù)。

1.4精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)職責

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)包括精神�？漆t(yī)院、有精神�？铺亻L的綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院等）。在嚴重精神障礙管理治療工作中承擔職責包括：提供各類精神障礙的診斷、治療、聯(lián)絡(luò)會診等診療服務(wù)。及時向上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診疑難重癥和病情不穩(wěn)定患者，對符合出院條件的患者及時辦理出院并將患者信息轉(zhuǎn)回社區(qū)。將本機構(gòu)門診和出院確診的六種嚴重精神障礙患者和符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形患者的相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展對口幫扶，提供隨訪技術(shù)指導。指導基層開展患者應(yīng)急處置，承擔應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)。開展院內(nèi)康復并對社區(qū)康復提供技術(shù)指導。在精神衛(wèi)生健康教育中提供專業(yè)技術(shù)支持。

1.5基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。主要職責：承擔《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中嚴重精神障礙患者管理服務(wù)內(nèi)容，包括登記嚴重精神障礙患者信息并建立居民健康檔案，對患者進行隨訪管理、分類干預、健康體檢等；配合政法、公安部門開展嚴重精神障礙疑似患者篩查，將篩查結(jié)果報告縣級精防機構(gòu)；接受精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導，及時轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者；在上級精防機構(gòu)的指導下開展轄區(qū)患者應(yīng)急處置，協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展應(yīng)急醫(yī)療處置；組織開展轄區(qū)精神衛(wèi)生健康教育、政策宣傳活動；優(yōu)先為嚴重精神障礙患者開展家庭醫(yī)師簽約服務(wù)。

1.6人員保障

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配備與當?shù)毓ぷ飨噙m應(yīng)、業(yè)務(wù)能力強的精神科醫(yī)師、護士、社會工作者及康復、心理治療、公共衛(wèi)生專業(yè)人員，從事嚴重精神障礙管理治療等工作。要采取措施，保持人員隊伍穩(wěn)定，所有人員上崗前必須接受專業(yè)培訓，每年參加地市級及以上舉辦的相關(guān)培訓，使其臨床診療能力和知識不斷得到更新。

精防機構(gòu)應(yīng)當指定人員擔任醫(yī)療質(zhì)管員、業(yè)務(wù)管理員、數(shù)據(jù)質(zhì)控員，分別負責組織協(xié)調(diào)社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制、管理信息系統(tǒng)用戶、審核分析數(shù)據(jù)等工作。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當確定適當數(shù)量的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士、公衛(wèi)醫(yī)師專職或兼職開展嚴重精神障礙防治工作，要采取措施，保持人員穩(wěn)定，確保其每年接受專業(yè)培訓。

1.7經(jīng)費投入等保障條件

各地要按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》規(guī)定，根據(jù)精神衛(wèi)生工作需要，加大財政投入力度，保障精神衛(wèi)生工作所需經(jīng)費，將精神衛(wèi)生工作經(jīng)費列入本級財政預算，并加強對任務(wù)完成情況和財政資金使用績效的考核，提高資金使用效益，制定精神衛(wèi)生從業(yè)人員的培養(yǎng)、引進和激勵政策。各級衛(wèi)生健康行政部門要切實做好承擔精神衛(wèi)生工作機構(gòu)的房屋、人員、設(shè)備以及經(jīng)費的落實；加大對精防機構(gòu)承擔工作所需經(jīng)費的保障。

2.患者的發(fā)現(xiàn)、診斷、登記和報告

2.1患者早期發(fā)現(xiàn)

2.1.1精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)

居民自行到各級各類精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診或咨詢時，對疑似嚴重精神障礙者，接診醫(yī)師應(yīng)當盡可能明確診斷。非患者本人到醫(yī)院咨詢時，接診醫(yī)師應(yīng)當建議患者本人來院進行精神檢查與診斷。

2.1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員配合政法、公安等部門，每季度與村（居）民委員會聯(lián)系，了解轄區(qū)常住人口中重點人群的情況，參考精神行為異常識別清單，開展疑似嚴重精神障礙患者篩查。精神行為異常識別清單包括：（1）曾在精神科住院治療；（2）因精神異常而被家人關(guān)鎖；（3）無故沖動，傷人、毀物，或無故離家出走；（4）行為舉止古怪，在公共場合蓬頭垢面或赤身露體；（5）經(jīng)常無故自語自笑，或說一些不合常理的話；（6）變得疑心大，認為周圍人都針對他或者迫害他；（7）變得過分興奮話多（說個不停）、活動多、愛惹事、到處亂跑等；（8）變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學習、工作和生活；（9）有過自殺行為或企圖。

對于符合上述清單中一項或以上癥狀的，應(yīng)當進一步了解該人的姓名、住址等信息，填寫精神行為異常線索調(diào)查復核登記表，將發(fā)現(xiàn)的疑似患者報縣級精防機構(gòu)，并建議其至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。

2.1.3基層多部門疑似患者發(fā)現(xiàn)

縣級精防機構(gòu)參考精神行為異常識別清單，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處、村（居）民委員會、政法、公安、民政、殘聯(lián)等部門人員開展疑似患者篩查培訓，培訓內(nèi)容包括上述人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)疑似患者，及時與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員聯(lián)系，進行信息交換共享等。

2.1.4其他途徑轉(zhuǎn)介

各級各類醫(yī)療機構(gòu)非精神科醫(yī)師在接診中，心理援助熱線或網(wǎng)絡(luò)平臺人員在咨詢時，應(yīng)當根據(jù)咨詢者提供的線索進行初步篩查，如屬疑似患者應(yīng)當建議其到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。監(jiān)管場所內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似患者可請精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)指派精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行檢查和診斷。

2.2患者診斷

精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對符合診斷標準的嚴重精神障礙患者應(yīng)當及時明確診斷。對連續(xù)就診半年以上仍未明確診斷者，應(yīng)當請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷或復核診斷。不具備診斷條件的地區(qū)，可由衛(wèi)生健康行政部門組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)助當?shù)亻_展疑似患者診斷。

2.3登記報告與建檔

2.3.1精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)

對門診治療的嚴重精神障礙確診患者，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時填寫嚴重精神障礙患者報告卡；對住院治療的嚴重精神障礙患者，確診后應(yīng)當填寫嚴重精神障礙患者報告卡，出院時補充填寫嚴重精神障礙患者出院信息單。填表后10個工作日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)，并轉(zhuǎn)至患者所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；不能確定所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，轉(zhuǎn)至患者所屬縣級精防機構(gòu)。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當主動向患者本人和監(jiān)護人告知社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、權(quán)益和義務(wù)等，征求患者本人和（或）監(jiān)護人意見并簽署參加嚴重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書。

2.3.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當在5個工作日內(nèi)接收由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)來的嚴重精神障礙患者報告卡或出院信息單。對本轄區(qū)患者，及時建立或補充居民個人健康檔案（含個人基本信息表和嚴重精神障礙患者個人信息補充表），10個工作日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)。對于住址不明確或有誤的患者，5個工作日內(nèi)聯(lián)系轄區(qū)派出所民警協(xié)助查找，仍無法明確住址者將信息轉(zhuǎn)至縣級精防機構(gòu)。

對于轄區(qū)篩查確診患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當及時建立或補充居民個人健康檔案，10個工作日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)。

2.3.3縣級精防機構(gòu)

縣級精防機構(gòu)在接到嚴重精神障礙患者報告卡或出院信息單后的5個工作日內(nèi)接收。10個工作日內(nèi)落實患者現(xiàn)住址，將信息轉(zhuǎn)至患者所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。必要時請縣級公安機關(guān)協(xié)助，仍無法明確住址者將信息轉(zhuǎn)至上級精防機構(gòu)和公安部門。

2.3.4其他情況

暫不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的責任報告單位，可由所在地的縣級精防機構(gòu)代報。若網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)故障，無法通過信息系統(tǒng)完成信息流轉(zhuǎn)時，應(yīng)當通過傳真、快遞等方式在規(guī)定時限內(nèi)完成患者信息流轉(zhuǎn)，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級精防機構(gòu)記錄紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)出及接收時間。待網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)恢復正常時及時完成信息補報。

3.隨訪管理與指導

與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的嚴重精神障礙患者管理服務(wù)工作相結(jié)合，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員或簽約家庭醫(yī)師在精神科醫(yī)師的指導下，對轄區(qū)內(nèi)有固定居所并連續(xù)居住半年以上的患者開展隨訪服務(wù)。鼓勵有條件的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，承擔轄區(qū)患者社區(qū)隨訪服務(wù)。對首次隨訪和出院患者，應(yīng)當在獲取知情同意或獲得醫(yī)院轉(zhuǎn)介信息后的10個工作日內(nèi)進行面訪。

3.1知情同意

對已建檔患者，精防人員應(yīng)當向患者本人和監(jiān)護人宣傳參與嚴重精神障礙管理治療服務(wù)的益處，講解服務(wù)內(nèi)容、患者及家屬的權(quán)益和義務(wù)等，征求患者本人和（或）監(jiān)護人意見并簽署參加嚴重精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書。對于同意參加社區(qū)服務(wù)管理者，由精防人員定期開展隨訪服務(wù)。對于不同意參加社區(qū)服務(wù)管理的患者，精防人員應(yīng)當報告關(guān)愛幫扶小組給予重點關(guān)注并記錄；關(guān)愛幫扶小組應(yīng)當對患者信息予以保密。

符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形的患者，告知后直接納入社區(qū)管理。首次隨訪及病情需要時，由精防人員與村（居）民委員會成員、民警等關(guān)愛幫扶小組成員共同進行，充分告知患者本人和監(jiān)護人關(guān)于嚴重精神障礙管理治療服務(wù)的內(nèi)容、權(quán)益和義務(wù)等。

3.2隨訪形式

隨訪形式包括面訪（預約患者到門診就診、家庭訪視等）和電話隨訪。精防人員應(yīng)當綜合評估患者病情、社會功能、家庭監(jiān)護能力等情況選擇隨訪形式，因精神障礙評估缺乏客觀檢查指標，面見患者才能做出更為準確的評估，原則上要求當面隨訪患者本人。隨訪要在安全地點進行，注意保護自身安全，同時注意隨訪時的方式方法，保護患者及家庭隱私。

3.3隨訪內(nèi)容

包括危險性評估、精神癥狀、服藥情況、藥物不良反應(yīng)、社會功能、康復措施、軀體情況、生活事件等。隨訪結(jié)束后及時填寫嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表，于10個工作日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)。其中危險性評估分為6級：0級：無符合以下1-5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）；5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當按照國家有關(guān)要求，每年對患者進行1-2次健康體檢，必要時增加體檢次數(shù)。

3.4不同類別患者隨訪要求

根據(jù)患者危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者開展分類干預，依病情變化及時調(diào)整隨訪周期。

3.4.1病情穩(wěn)定患者

病情穩(wěn)定患者，指危險性評估為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者。

要求：繼續(xù)執(zhí)行精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)制定的治療方案，3個月時隨訪。

3.4.2病情基本穩(wěn)定患者

病情基本穩(wěn)定患者，指危險性評估為1-2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。

要求：首先，了解患者是否按醫(yī)囑規(guī)律服藥，有無停藥、斷藥現(xiàn)象。其次，判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，精防人員應(yīng)當聯(lián)系精神科醫(yī)師，在其指導下分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩(wěn)定者，應(yīng)當建議其到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)復診或請精神科醫(yī)師結(jié)合“精防日”等到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面訪患者，對精防人員提供技術(shù)指導，并調(diào)整治療方案，1個月時隨訪。

3.4.3病情不穩(wěn)定患者

病情不穩(wěn)定患者，指危險性評估為3-5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病的患者。

要求：精防人員在做好自我防護的前提下，對患者緊急處理后立即轉(zhuǎn)診到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。必要時報告當?shù)毓�安機關(guān)和關(guān)愛幫扶小組，2周內(nèi)隨訪了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神科醫(yī)師進行應(yīng)急醫(yī)療處置，并在村（居）民委員會成員、民警的共同協(xié)助下，至少每2周隨訪1次。

如患者既往有暴力史、有濫用酒精（藥物）、被害妄想、威脅過他人、表達過傷害他人的想法、有反社會行為、情緒明顯不穩(wěn)或處在重大壓力之下等情況，精防人員應(yīng)當在村（居）民委員會成員、民警的共同協(xié)助下，開展聯(lián)合隨訪，并增加隨訪頻次。

3.5失訪患者判定及處理

失訪患者包括：走失患者，因遷居他處、外出打工等不知去向的患者，家屬拒絕告知信息的患者，正常隨訪時連續(xù)3次未隨訪到的患者（根據(jù)不同類別患者的隨訪要求，在規(guī)定時間范圍內(nèi)通過面訪或電話隨訪未隨訪到患者或家屬，2周內(nèi)應(yīng)當再進行1次隨訪，超過1個月的時間內(nèi)連續(xù)3次隨訪均未隨訪到）。

對失訪患者，精防人員應(yīng)當立即書面報告政法、公安等綜合管理小組協(xié)助查找，同時報告上級精防機構(gòu)，并在嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表中記錄上報。在得知危險性評估3級以上和病情不穩(wěn)定患者離開屬地時，精防人員應(yīng)當立刻通知公安機關(guān)并報告上級精防機構(gòu)。

3.6隨訪常見問題及處置

所有患者每半年至少面訪一次。電話隨訪時，要按照隨訪服務(wù)記錄表要求，向患者或家屬詳細了解患者精神癥狀、服藥依從性、不良反應(yīng)、軀體情況、危險行為、病情是否穩(wěn)定等情況，如發(fā)現(xiàn)患者病情有波動時要盡早面訪，并請精神科醫(yī)師給予技術(shù)指導。

精防人員要定期與村（居）民委員會成員、網(wǎng)格員、派出所民警等關(guān)愛幫扶小組成員交換信息，做好工作記錄，特殊情況時隨時交換信息。對于有暴力風險、家庭監(jiān)護能力弱或無監(jiān)護、病情反復、不配合治療等情況的患者，應(yīng)當書面報告關(guān)愛幫扶小組。屬于公安機關(guān)列管對象，或既往有嚴重傷害行為、自殺行為等情況的患者，精防人員需與民警共同隨訪。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）精防人員要及時匯總轄區(qū)嚴重精神障礙患者管理信息，并填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）患者管理信息交換表，在召開精神衛(wèi)生綜合管理小組例會時與相關(guān)部門人員交換信息，并共同簽字蓋章。

對于不同意接受社區(qū)管理或無正當理由半年以上未接受面訪的患者，精防人員應(yīng)當報告關(guān)愛幫扶小組，協(xié)同宣傳有關(guān)政策和服務(wù)內(nèi)容，并加強社區(qū)關(guān)注和監(jiān)護。

對于精神病性癥狀持續(xù)存在或不服藥、間斷服藥的患者，精防人員應(yīng)當請精神科醫(yī)師共同對患者進行當面隨訪，必要時調(diào)整治療方案，開展相應(yīng)的健康教育，宣傳堅持服藥對于患者病情穩(wěn)定、恢復健康和社會功能的重要性。

對于家庭貧困、無監(jiān)護或弱監(jiān)護的患者，在常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上，關(guān)愛幫扶小組應(yīng)當每半年至少共同隨訪1次，了解患者在治療、監(jiān)護、生活等方面困難及需求，協(xié)調(diào)當?shù)叵嚓P(guān)部門幫助患者及家屬解決問題。對近期遭遇重大創(chuàng)傷事件的患者，關(guān)愛幫扶小組應(yīng)當盡快共同隨訪。必要時可請精神科醫(yī)師或心理健康服務(wù)人員提供幫助。

對于病情穩(wěn)定、社會就業(yè)、家庭監(jiān)護有力、自知力較好的患者，患者和家屬不接受入戶訪問的，精防人員要以保護患者隱私、不干擾其正常工作和生活為原則，可預約患者到門診隨訪或采用電話隨訪。

對于遷居他處、外出務(wù)工等不在轄區(qū)內(nèi)生活且知曉去向的患者，精防人員應(yīng)當通過信息系統(tǒng)將患者信息流轉(zhuǎn)至患者現(xiàn)居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)�；颊攥F(xiàn)居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當及時接受患者信息，按照有關(guān)規(guī)定對患者進行隨訪管理。在患者信息未被接收前，患者原居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員應(yīng)當繼續(xù)電話隨訪，與現(xiàn)居住地精防人員定期溝通。

3.7對口幫扶與雙向轉(zhuǎn)診

省級、地市級、縣級衛(wèi)生健康行政部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立對口幫扶制度、雙向轉(zhuǎn)診制度，精神科醫(yī)師與基層精防人員建立點對點技術(shù)指導。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)每季度對幫扶的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展技術(shù)指導和培訓，實行精神科醫(yī)師與精防人員結(jié)對指導。技術(shù)指導和培訓內(nèi)容包括：轄區(qū)居民精神衛(wèi)生科普知識講座，患者癥狀識別及診斷，治療藥物調(diào)整，藥物不良反應(yīng)識別及處理，病情不穩(wěn)定患者隨訪，患者個人信息補充表、隨訪服務(wù)記錄表填寫及檢查和指導等。精神科醫(yī)師應(yīng)當至少每季度與對口幫扶地區(qū)的精防人員召開座談會，由精防人員分別介紹其隨訪患者情況，精神科醫(yī)師給予指導，并共同面訪重點患者。有條件地區(qū)可每月開展1次。

精防人員隨訪發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定或經(jīng)社區(qū)初步處理無效需要轉(zhuǎn)診的患者，經(jīng)患者或監(jiān)護人同意后，填寫社區(qū)至醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單，提交至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開通綠色通道優(yōu)先收治基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。患者病情穩(wěn)定后，精神科醫(yī)師應(yīng)當填寫醫(yī)院至社區(qū)的轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回患者所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

4.居家患者藥物治療

4.1藥物使用原則

嚴重精神障礙屬于慢性疾病。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當按照相關(guān)疾病治療指南，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個體化”原則開具藥物治療處方�；颊邞�(yīng)當堅持急性期、鞏固期和維持期全程治療，在鞏固期和維持期堅持抗精神病藥物治療對降低病情復發(fā)風險具有重要價值。有條件地區(qū)推薦使用第二代抗精神病藥物，以減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者長期服藥的依從性。對于治療依從性差、家庭監(jiān)護能力弱或無監(jiān)護的、具有肇事肇禍風險的患者，推薦采用長效針劑治療。

4.2常用抗精神病藥物和心境穩(wěn)定劑

第一代抗精神病藥物包括氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯注射液、棕櫚酸哌普噻嗪注射液、氟奮乃靜癸酸酯注射液、氟哌噻噸癸酸酯注射液等。

第二代抗精神病藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、注射用利培酮微球和棕櫚酸帕利哌酮注射液等。

心境穩(wěn)定劑包括碳酸鋰、抗抽搐類藥物（如丙戊酸鹽、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪等）和具有心境穩(wěn)定作用的抗精神病藥物（如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等）。

4.3藥物不良反應(yīng)及處理

常見不良反應(yīng)：急性期治療時常見過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、胃腸道反應(yīng)、流涎、錐體外系不良反應(yīng)、泌乳、月經(jīng)不調(diào)、抗膽堿能反應(yīng)等。鞏固期和維持期治療時常見體重增加及糖脂代謝異常，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)和肝功能異常等。根據(jù)情況對癥治療，必要時減藥、停藥或換藥。

嚴重不良反應(yīng)：包括惡性綜合征、癲癇發(fā)作、血液系統(tǒng)改變、剝脫性皮炎、嚴重心電圖改變、5-羥色胺綜合征，藥物過量中毒等。一旦發(fā)現(xiàn)必須及時轉(zhuǎn)診和處理。預防嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)當定期進行詳細的體檢、血常規(guī)、血糖、肝功能和心電圖檢查，必要時可增加其他相關(guān)檢查，并注意藥物間相互作用。

4.4注意事項

一般人群。按醫(yī)囑服藥，服藥期間勿飲酒、勿擅自減藥或停藥。密切觀察和記錄不良反應(yīng)及病情變化。

老年人群。老年人藥物代謝慢，常伴軀體疾病，可能合并服用多種藥物，故治療時應(yīng)當謹慎，藥物起始劑量低，加量要緩慢，盡量減少用藥種類。

妊娠期婦女。精神科藥物對胎兒存在潛在的不良影響。然而，精神障礙本身對胎兒有較大的不良影響；中斷治療也會使患者病情更加復雜，面臨復發(fā)的風險。因此，在妊娠期控制病情對母親和胎兒都非常必要。應(yīng)當由患者、家屬和精神科醫(yī)師慎重權(quán)衡利弊后，作出孕期繼續(xù)用藥或停藥的決策。

兒童。兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于持續(xù)發(fā)育過程中，對抗精神病藥物的反應(yīng)（包括療效和不良反應(yīng)）比較敏感，應(yīng)當在全面評估的基礎(chǔ)上謹慎選擇藥物，起始量低，緩慢加量。

5.應(yīng)急處置

應(yīng)急處置包括對有傷害自身、危害他人安全的行為或危險的疑似或確診精神障礙患者，病情復發(fā)、急性或嚴重藥物不良反應(yīng)的精神障礙患者的緊急處置。

各地衛(wèi)生健康行政部門要協(xié)調(diào)相關(guān)部門建立由精防人員、民警、村（居）民委員會成員、網(wǎng)格員等關(guān)愛幫扶小組成員和精神科醫(yī)師、護士等組成的應(yīng)急處置隊伍，組織危險行為防范措施等相關(guān)培訓，定期開展演練�；颊呒覍�、監(jiān)護人也應(yīng)當參與應(yīng)急處置。

承擔應(yīng)急處置任務(wù)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立綠色通道，接收需緊急住院或門急診留觀的應(yīng)急處置患者；設(shè)立有專人值守的應(yīng)急處置專用電話，實行24小時輪班；配備快速起效藥物、約束帶等應(yīng)急處置工具包。參加應(yīng)急處置的精神衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)當為具有豐富臨床經(jīng)驗的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士。

5.1應(yīng)急處置工作流程

5.1.1傷害自身行為或危險的處置

包括有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行為者，可能出現(xiàn)自傷或自殺行為者；已經(jīng)出現(xiàn)自傷或者自殺行為，對自身造成傷害者。

獲知患者出現(xiàn)上述行為之一時，精防人員應(yīng)當立即協(xié)助家屬聯(lián)系公安機關(guān)、村（居）民委員會及上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，由家屬和（或）民警協(xié)助將患者送至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)或有搶救能力的醫(yī)院進行緊急處置，如系服藥自殺，應(yīng)當將藥瓶等線索資料一同帶至醫(yī)院，協(xié)助判斷所用藥物名稱及劑量。

5.1.2危害公共安全或他人安全的行為或危險的處置

發(fā)現(xiàn)患者有危害公共安全或他人安全的行為或危險時，精防人員或其他相關(guān)人員應(yīng)當立刻通知公安民警，并協(xié)助其進行處置。精防人員應(yīng)當及時聯(lián)系上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開放綠色通道，協(xié)助民警、家屬或監(jiān)護人將患者送至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)門急診留觀或住院。必要時，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)可派出精神科醫(yī)師和護士前往現(xiàn)場進行快速藥物干預等應(yīng)急醫(yī)療處置。

5.1.3病情復發(fā)且精神狀況明顯惡化的處置

得知患者病情復發(fā)且精神狀況明顯惡化時，精防人員在進行言語安撫等一般處置的同時，應(yīng)當立即聯(lián)系上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場醫(yī)療處置。必要時，協(xié)助家屬（監(jiān)護人）將患者送至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)門急診留觀或住院。

5.1.4與精神疾病藥物相關(guān)的急性不良反應(yīng)的處置

發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性或嚴重藥物不良反應(yīng)時，精防人員應(yīng)當及時聯(lián)系上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科醫(yī)師，在精神科醫(yī)師指導下進行相關(guān)處置或轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行處置。

5.2常用處置措施

5.2.1心理危機干預

根據(jù)現(xiàn)場情形判斷現(xiàn)場人員的安全性，如果現(xiàn)場人員安全沒有保障時，應(yīng)當退至安全地帶盡快尋求其他人員的幫助。處置時應(yīng)當與患者保持一定的距離，觀察好安全撤離路線。使用安撫性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒；避免給患者過度地刺激，尊重、認可患者的感受；同時對現(xiàn)場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導。

5.2.2保護性約束

保護性約束是為及時控制和制止危害行為發(fā)生或者升級，而對患者實施的保護性措施。當患者嚴重危害公共安全或者他人人身安全時，精防人員或其他相關(guān)人員協(xié)助民警使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所持危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所。

5.2.3快速藥物干預

精神科醫(yī)師可根據(jù)患者病情采用以下藥物進行緊急干預。氟哌啶醇肌肉注射，可聯(lián)合異丙嗪注射，必要時可重復使用；或氯硝西泮肌肉注射，必要時可考慮重復使用；或齊拉西酮注射；或奧氮平口崩片口服。用藥后，注意觀察藥物不良反應(yīng)。

5.2.4急性藥物不良反應(yīng)對癥處理

根據(jù)藥物不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)采取對癥處理，如出現(xiàn)急性肌張力障礙可用抗膽堿能藥物治療，靜坐不能可降低藥物劑量或使用β受體拮抗劑，急性激越可使用抗焦慮藥物緩解。

5.3處置記錄

對患者實施應(yīng)急處置前或應(yīng)急處置過程中，參加處置人員應(yīng)當與患者家屬（監(jiān)護人）簽署嚴重精神障礙應(yīng)急處置知情同意書。患者家屬（監(jiān)護人）無法及時趕到現(xiàn)場時，應(yīng)當由現(xiàn)場履行公務(wù)的民警或其他工作人員簽字證實。

執(zhí)行應(yīng)急處置任務(wù)的精防人員或精神衛(wèi)生專業(yè)人員，應(yīng)當在應(yīng)急處置完成后24小時內(nèi)填寫嚴重精神障礙患者應(yīng)急處置記錄單一式三份。其中，一份交本級精防機構(gòu)，一份留存基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，一份留應(yīng)急醫(yī)療處置機構(gòu)�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當在5個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)上報處置記錄。對未建檔的患者，由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在確診后的5個工作日內(nèi)登記建檔，并錄入信息系統(tǒng)。對已建檔但未納入管理的患者，在征得本人和（或）監(jiān)護人同意后納入社區(qū)管理，符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形的患者直接納入社區(qū)管理。

6.精神康復

精神康復是改善精神障礙患者社會功能，幫助患者回歸家庭和社會的重要環(huán)節(jié)，包括醫(yī)院康復和社區(qū)康復。醫(yī)院康復由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)承擔，精神科醫(yī)師對患者進行藥物治療同時應(yīng)當制定康復計劃。社區(qū)康復由民政、殘聯(lián)等設(shè)立的社區(qū)康復機構(gòu)（如日間康復中心、中途宿舍、職業(yè)康復機構(gòu)等）承擔，兩者應(yīng)當有機銜接。

6.1人員

由精神科醫(yī)師、護士、社會工作者及康復、心理治療、心理咨詢專業(yè)人員和志愿者等組成的醫(yī)院康復團隊為住院患者提供康復服務(wù)，為各類社區(qū)康復機構(gòu)工作人員提供康復技術(shù)指導和培訓。由社會工作者及心理咨詢、康復專業(yè)人員和志愿者等在專業(yè)技術(shù)人員指導下，向社區(qū)康復患者提供康復服務(wù)。

6.2服務(wù)內(nèi)容

康復服務(wù)人員與患者及家屬共同制定個體化康復計劃，開展康復技能訓練。對住院患者，以幫助其正確認識疾病，學會按時按量服藥和提高個人生活自理能力為主。對居家患者開展服藥、生活技能、社交技能等方面的康復訓練，同時指導患者家屬協(xié)助患者進行相關(guān)康復訓練，進一步提高患者服藥依從性、復發(fā)先兆識別能力，逐步具備生活、社交和職業(yè)技能，改善患者生活質(zhì)量，促進其回歸社會。具備條件的地區(qū)，可建立患者個案管理團隊，針對患者情況進行個案管理。

康復服務(wù)內(nèi)容包括：服藥訓練、復發(fā)先兆識別、軀體管理訓練、生活技能訓練、社交能力訓練、職業(yè)康復訓練等。

服藥訓練。目的是教育患者正確認識疾病，養(yǎng)成遵照醫(yī)囑按時按量服藥的習慣。培訓內(nèi)容包括藥物治療重要性和復發(fā)嚴重性教育，熟悉所服的藥物名稱、劑量，了解藥物不良反應(yīng)及向醫(yī)師求助的方法。住院患者應(yīng)當在醫(yī)護人員指導下進行模擬訓練，學會自覺遵醫(yī)囑按時按量服藥。居家患者應(yīng)當在社區(qū)精防人員指導和家屬幫助下開展服藥訓練，逐步提高服藥依從性，能按時復診和取藥，堅持按醫(yī)囑服藥。

復發(fā)先兆識別。目的是預防復發(fā)。由醫(yī)護人員和社區(qū)精防人員通過組織專題講座、一對一指導等形式開展。內(nèi)容包括幫助患者和家屬掌握復發(fā)先兆表現(xiàn)，以及如何尋求幫助。如患者病情平穩(wěn)后又出現(xiàn)失眠，食欲減退，煩躁不安，敏感多疑，遇小事易發(fā)脾氣，不愿與人溝通，不愿按時服藥，近期有重大應(yīng)激事件導致患者難以應(yīng)對等。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，患者和家屬應(yīng)當及時與精防人員聯(lián)系，或盡早至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診。

軀體管理訓練。目的是采取針對性措施，提高軀體健康水平。嚴重精神障礙患者由于精神癥狀、藥物不良反應(yīng)等因素影響，存在活動減少、體能下降、體重增加、血糖血脂升高等問題。制定個體化的軀體管理計劃，如對藥物不良反應(yīng)采取針對性干預措施，提升服藥依從性；對超重患者制定訓練計劃，控制體重等。

生活技能訓練。目的是提高患者獨立生活能力。包括個人生活能力和家庭生活技能。通過模擬訓練與日常實踐相結(jié)合的方式進行，家屬應(yīng)當積極參與和督促患者實施。個人生活能力包括個人衛(wèi)生、規(guī)律作息、女性患者月經(jīng)料理、家務(wù)勞動、乘坐交通工具、購物等。家庭生活技能包括履行相應(yīng)的家庭職責，如與家人一起吃飯、聊天、看電視，參與家庭事情的討論，關(guān)心和支持家人等。

社交能力訓練。目的是提高患者主動與人交往及參加社會活動的能力�？赏ㄟ^角色扮演等模擬訓練的方式，在社區(qū)康復機構(gòu)或精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中開展。包括主動問候，聊天，接打電話，遵守約會時間，合理安排閑暇時間，處理生活矛盾，學會如何面試等。

職業(yè)康復訓練。目的是提高患者的學習和勞動能力，包括工作適應(yīng)性訓練、職業(yè)技能訓練等。住院患者以工作適應(yīng)性訓練為主。居家患者應(yīng)當在康復機構(gòu)中以模擬形式進一步開展職業(yè)技能訓練。有條件地區(qū)可繼續(xù)在保護性和過渡性就業(yè)場所中開展有針對性的、循序漸進的實踐訓練。

7.人員培訓

7.1培訓對象和目的

各級政府和精神衛(wèi)生相關(guān)部門的行政管理人員。通過開展多層次多部門培訓，使其了解開展嚴重精神障礙管理治療工作的目的、意義、工作內(nèi)容、相關(guān)法律法規(guī)及政策等。

各級專業(yè)機構(gòu)和防治機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干。通過開展精神衛(wèi)生專業(yè)知識和技能培訓，使精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和防治機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干具備指導下級工作人員的能力，形成分級指導的師資隊伍。

精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士等精神衛(wèi)生專業(yè)人員。通過開展培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育等，使其掌握嚴重精神障礙管理治療相關(guān)法規(guī)、工作要求、工作程序和診療規(guī)定，以及全程服務(wù)所需的治療、康復、評估和健康教育技術(shù)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員。由衛(wèi)生健康部門組織培訓，使其掌握必要的嚴重精神障礙管理治療、康復、家屬教育、社區(qū)宣傳、大眾健康教育等知識和技能、相關(guān)工作要求和規(guī)定，能夠開展轄區(qū)內(nèi)患者隨訪管理、康復指導等服務(wù)。

基層多部門人員。由精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組組織開展包括村（居）民委員會、政法、公安、民政、殘聯(lián)等綜合管理小組、關(guān)愛幫扶小組成員以及社會工作者、志愿者等社區(qū)其他相關(guān)人員的培訓，使其了解嚴重精神障礙管理治療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動配合、協(xié)助開展工作。

7.2培訓內(nèi)容

包括嚴重精神障礙管理治療工作相關(guān)的法律法規(guī)、管理規(guī)定、救治救助政策等；社區(qū)精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)、組織管理及評估；精神癥狀識別、風險評估與自我保護技術(shù)、應(yīng)急處置；患者規(guī)范化治療、不良反應(yīng)管理、長期治療策略、療效評估；隨訪管理技術(shù)、精神康復技術(shù)、家屬支持技術(shù)、心理咨詢技術(shù)及信息化管理；大眾心理健康、精神障礙預防、大眾宣傳教育技術(shù)等。隨著工作進展，培訓內(nèi)容可根據(jù)當?shù)厍闆r及需求進行調(diào)整。

7.3培訓要求

省、地市級衛(wèi)生健康行政部門要制定培訓計劃，儲備和組建培訓師資隊伍。各級依照本工作規(guī)范的職責分工開展培訓。省、地市級工作人員每年至少接受1次培訓，縣、鄉(xiāng)級工作人員每年至少接受2次培訓，有關(guān)要求按照繼續(xù)醫(yī)學教育相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新上崗的精防人員和其他防治人員在上崗前需接受培訓。鼓勵有條件地區(qū)將精神衛(wèi)生相關(guān)培訓內(nèi)容納入繼續(xù)教育項目。

8.宣傳與健康教育

通過開展多種形式的科普宣傳和健康教育，提高大眾尤其是重點人群對精神衛(wèi)生、心理健康的重視程度，對精神障礙的識別能力和就醫(yī)意識，普及“精神障礙可防可治”的知識與理念，營造接納、理解和關(guān)愛精神障礙患者的社會氛圍。

8.1大眾健康宣傳

各級衛(wèi)生健康行政部門要組織協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、健康教育機構(gòu)、媒體、其他有關(guān)部門及社會資源，充分利用傳統(tǒng)媒體和各種新媒體（廣播、電視、書刊、影視、動漫、公益廣告、網(wǎng)站、微信、微博、手機客戶端等）開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳活動。普及《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》和精神衛(wèi)生相關(guān)政策，增進公眾對心理健康及精神衛(wèi)生服務(wù)的了解；宣傳心理健康和心理保健知識，提高自我心理調(diào)適能力。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)要長期開展精神障礙防治知識宣教，并指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展嚴重精神障礙防治知識的普及宣傳，提高知曉率，促進社區(qū)常住及流動人口精神障礙的早期識別，及早診治。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當與村（居）民委員會共同開展社區(qū)心理健康指導、精神衛(wèi)生知識宣傳教育活動，創(chuàng)建有益于居民身心健康的社區(qū)環(huán)境。積極倡導社區(qū)居民對嚴重精神障礙患者和家庭給予理解和關(guān)心，平等對待患者，促進社區(qū)和諧穩(wěn)定。

8.2重點人群健康教育

8.2.1患者和家屬健康教育形式

醫(yī)療機構(gòu)可通過健康知識講座、家屬聯(lián)誼會、義診、現(xiàn)場宣傳活動等多種形式對患者和家屬開展健康教育。健康教育要貫穿于治療隨訪服務(wù)中。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對首次確診患者在進行臨床治療的同時應(yīng)當開具健康教育處方�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可結(jié)合日常隨訪、康復活動、健康體檢等開展，提高患者和家屬對于嚴重精神障礙的應(yīng)對能力、治療依從性，降低患者及家屬的病恥感，預防向慢性和殘疾轉(zhuǎn)化。

8.2.2患者及家屬精神障礙知識宣傳和護理教育

各級醫(yī)療機構(gòu)要廣泛開展精神障礙相關(guān)知識的科普宣傳，如嚴重精神障礙的主要表現(xiàn)、常用藥物知識等。教育患者和家屬了解所患精神障礙的名稱、主要癥狀、復發(fā)先兆識別和應(yīng)對，所服藥物名稱、劑量、常見不良反應(yīng)以及如何應(yīng)對，體重管理，鎮(zhèn)靜催眠藥物合理使用等。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在患者門診就診時或患者出院前、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在隨訪患者時，要對家屬開展患者日常生活、飲食、睡眠、大小便等護理知識，以及與患者溝通技巧等方面培訓教育，提高家屬護理患者能力。向患者及家屬講解長期維持治療的重要性，培訓藥物管理知識，使家屬能夠督促患者服藥，提高患者治療依從性。

8.2.3患者及家屬意外事件預防

教育家屬盡早發(fā)現(xiàn)患者自傷、自殺和危害公共安全及他人安全的企圖，及時與社區(qū)精防人員、民警、村（居）民委員會成員等聯(lián)系。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者，要教育家屬防止患者走失、自傷、被拐騙和受到性侵害；同時教育家屬識別風險，加強自我保護等。癲癇所致精神障礙者，要教育家屬防止癲癇發(fā)作時受傷致殘。

8.2.4患者及家屬救治救助信息宣傳

廣泛宣傳嚴重精神障礙患者救治救助相關(guān)政策，各部門及相關(guān)組織關(guān)于患者醫(yī)療及生活救助的信息和申請渠道，提供社區(qū)康復機構(gòu)及相關(guān)活動信息，發(fā)生各類應(yīng)急事件時相應(yīng)的救治救助機構(gòu)及聯(lián)系方式。向患者及家屬告知關(guān)愛幫扶小組成員的聯(lián)系方式，教育家屬在患者病情變化或遇到困難時及時向關(guān)愛幫扶小組求助。

8.2.5青少年健康教育

根據(jù)嚴重精神障礙多在青壯年發(fā)病的特點，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配合學校開展有針對性宣傳教育活動，提高青少年對心理健康核心知識和精神障礙早期癥狀的知曉率。

9.督導

9.1督導要求

各級衛(wèi)生健康行政部門要建立精神衛(wèi)生工作督導制度，根據(jù)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃和年度工作計劃，制定年度督導計劃和督導方案，定期組織開展工作督導，每年會同有關(guān)部門開展1次聯(lián)合督導。開展督導工作時，要遵照督導計劃進行檢查，堅持問題導向，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，不流于形式，不走過場，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改建議和要求，被督導單位在規(guī)定時間內(nèi)反饋整改情況。

9.2督導形式和內(nèi)容

匯報座談。聽取被督導單位相關(guān)部門的工作匯報；雙方就有關(guān)情況進行討論，了解被督導地區(qū)工作情況及存在問題。

查閱資料。包括檢查各種管理或技術(shù)指導性文件、會議材料、工作記錄、管理文檔等資料；核實相關(guān)數(shù)據(jù)和填報內(nèi)容；檢查被督導者實際工作程序及操作過程。

現(xiàn)場檢查。抽取精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（含精神障礙社會福利機構(gòu)）、社區(qū)康復機構(gòu)、村（居）民委員會、派出所、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，進行現(xiàn)場檢查，實地了解精神障礙患者管理服務(wù)情況及存在問題。

人員訪談。與患者、家屬、綜合管理小組、關(guān)愛幫扶小組工作人員等進行訪談，訪談對象由督導組隨機選定。

9.3反饋報告

督導組成員經(jīng)集體討論，分析總結(jié)被督導地區(qū)的成績和亮點，分析存在主要問題及原因，提出解決建議。督導組與被督導地區(qū)相關(guān)單位召開反饋交流會。督導組應(yīng)當口頭反饋督導主要結(jié)果，提出改進意見和建議，與被督導單位就相關(guān)工作意見進行交流。

督導組在督導結(jié)束后10個工作日內(nèi)向組織實施督導的單位提交督導報告。督導報告要實事求是反映督導情況，包括基本情況、督導內(nèi)容、工作進展、存在問題及下一步建議等。

9.4頻次

國家衛(wèi)生健康委員會每年選取部分省份進行重點督導。各省級衛(wèi)生健康行政部門每年對所轄各市（地、州）進行1次督導。市（地、州）衛(wèi)生健康行政部門每半年對所轄各縣（市、區(qū)）進行1次督導。縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門每半年對所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）進行1次督導。

10.信息與資料管理

10.1信息管理

10.1.1信息上報

各級各類信息報告機構(gòu)應(yīng)當按照本規(guī)范的要求，在時限范圍內(nèi)上報患者登記建檔、隨訪管理、應(yīng)急處置等信息。各級精防機構(gòu)應(yīng)當及時收集、整理、匯總本轄區(qū)嚴重精神障礙管理治療年度工作情況（1月1日至12月31日），填寫國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中的年度報表。年度報表經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門審核后加蓋公章留存?zhèn)浒�。縣、地市、省級精防機構(gòu)分別于次年1月15日、1月20日、1月31日前將本年度工作報表逐級匯總錄入信息系統(tǒng)。

10.1.2信息保護

相關(guān)工作人員要加強信息安全意識，注意保護患者個人隱私，不得將患者信息泄露給此項工作無關(guān)的任何機構(gòu)與個人，不在公共場所公開談?wù)摶颊唠[私。

嚴重精神障礙信息系統(tǒng)相關(guān)信息的使用和管理由專人負責，嚴格按照有關(guān)要求執(zhí)行，任何人不可隨意修改、刪除、導出數(shù)據(jù)，不可隨意擴大數(shù)據(jù)使用范圍。個人賬號及密碼不得泄露給他人。信息數(shù)據(jù)及時備份，不得泄露給無關(guān)人員。

10.1.3肇事肇禍案（事）件報告

各級相關(guān)工作人員通過各種途徑（如其他人員反映、微博、微信、各類新聞媒體APP、自媒體等）得知轄區(qū)精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發(fā)生肇事肇禍案（事）件的信息后，應(yīng)當立即報告當?shù)毓�安部門、衛(wèi)生健康行政部門和精防機構(gòu)。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當配合公安部門在48小時內(nèi)組織相關(guān)人員調(diào)查肇事肇禍人員是否為精神障礙患者及既往治療、隨訪管理等情況，并填寫嚴重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表和撰寫調(diào)查報告，逐級上報至省級衛(wèi)生健康行政部門和省級精防機構(gòu)。省級衛(wèi)生健康行政部門在48小時內(nèi)審核調(diào)查表和調(diào)查報告，并上報國家衛(wèi)生健康委員會和國家級精防機構(gòu)。

10.2資料管

10.2.1資料分類

資料包括政策文件資料、業(yè)務(wù)管理資料和患者個案資料等。

政策文件指各級政府及衛(wèi)生健康等相關(guān)部門發(fā)布的有關(guān)嚴重精神障礙管理治療工作的文件和函件。主要包括相關(guān)法規(guī)、規(guī)劃、計劃、實施方案等文件、批示和批復等。

業(yè)務(wù)管理資料指各級精防機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展嚴重精神障礙管理治療工作的相關(guān)資料。主要包括：健康教育、宣傳、培訓、質(zhì)量控制、督導、考核和評估等各項工作方案、工作制度、總結(jié)報告、培訓教材、圖像資料、人員聯(lián)絡(luò)信息等。

患者個案資料是指在開展工作過程中，產(chǎn)生的與患者治療和管理有關(guān)的患者個人信息和資料。主要包括：篩查和診斷、門診和住院治療、應(yīng)急處置、社區(qū)管理、家屬教育、康復指導、肇事肇禍案（事）件報告等資料。

10.2.2管理要求

（1）實行資料立卷制度，凡是工作中形成的具有保存價值的文件、會議資料、報告、音像資料等均應(yīng)當立卷歸檔，存入檔案柜。

（2）資料按順序分類存放，做出相對應(yīng)的文檔目錄清單，并隨時更新。檔案柜中的資料應(yīng)當保持干凈、整潔、明了。

（3）資料在收發(fā)、借閱、存檔、銷毀各環(huán)節(jié)中，應(yīng)當嚴格登記。

（4）所有參與工作的人員，應(yīng)當妥善保管資料，并做好保密工作，未經(jīng)主管部門批準，不得隨意擴大使用范圍。

（5）若發(fā)生資料丟失或泄露，視情節(jié)輕重予以責任人相應(yīng)的處罰。

（6）人員變動時，應(yīng)當做好資料交接。

（7）政策文件和業(yè)務(wù)管理資料應(yīng)當按類別、自然年度、時間順序整理、歸檔。

（8）患者個案資料一人一檔，至少保留5年，死亡患者資料至少保留3年。

10.3工作總結(jié)和年度報表

工作總結(jié)和年度報表是各級衛(wèi)生健康行政部門和嚴重精神障礙管理治療工作實施單位通過自我檢查和評估，了解各項任務(wù)完成情況及其效果的常用方法。

各級精防機構(gòu)應(yīng)當及時收集、整理、匯總本轄區(qū)嚴重精神障礙管理治療年度工作情況，撰寫工作總結(jié)，并通過信息系統(tǒng)填寫嚴重精神障礙管理治療工作年度報表，經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門審核后逐級上報。省級精防機構(gòu)于次年1月31日前審核匯總本省份年度報表，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門審核后加蓋公章留存?zhèn)浒浮?br>
10.4信息管理簡報和統(tǒng)計指標

各級衛(wèi)生健康部門要建立嚴重精神障礙信息管理定期通報制度，及時將嚴重精神障礙報告患病率、在冊患者規(guī)范管理率、在冊患者規(guī)律服藥率等核心工作指標通報至當?shù)厝嗣裾�府、相關(guān)部門和轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。各級精防機構(gòu)按照同級衛(wèi)生健康行政部門要求，編制本轄區(qū)嚴重精神障礙信息管理月報、季報、年報，定期報送相關(guān)行政部門，并抄送上級精防機構(gòu)。統(tǒng)計指標應(yīng)包括報告患病率、在冊患者管理率、在冊患者規(guī)范管理率、在冊患者服藥率、在冊患者規(guī)律服藥率、居家患者病情穩(wěn)定率等。

11.質(zhì)量控制

質(zhì)量控制應(yīng)當貫穿于嚴重精神障礙管理治療工作全過程。開展嚴重精神障礙管理治療工作的機構(gòu)，應(yīng)當指定專人負責本機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)控，并對下級機構(gòu)進行質(zhì)控。

11.1質(zhì)控內(nèi)容

患者信息的真實性和準確性，信息上報和流轉(zhuǎn)是否及時和規(guī)范；精防人員隨訪間隔和方式是否合理和規(guī)范，對患者危險性評估、病情分類判斷、治療及康復指導等是否恰當，對異常檢查結(jié)果、藥物不良反應(yīng)處理是否及時；是否及時開展應(yīng)急處置、記錄是否完整等。

有無對口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診、培訓和健康教育等相關(guān)工作制度和工作記錄。核查精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)點對點技術(shù)支持的頻次、指導病例數(shù)等。雙向轉(zhuǎn)診及時性，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)是否開放綠色通道等。檢查培訓、健康教育的對象、頻次、內(nèi)容及效果等。

11.2質(zhì)控方式和要求

質(zhì)控方式包括信息系統(tǒng)質(zhì)控和現(xiàn)場質(zhì)控。

數(shù)據(jù)質(zhì)控員通過信息系統(tǒng)每月隨機抽查不少于30例患者信息，至少對1-2個反映轄區(qū)工作的指標進行數(shù)據(jù)質(zhì)控。業(yè)務(wù)管理員每月通過系統(tǒng)核查用戶和權(quán)限分配的規(guī)范性、用戶活動及機構(gòu)變化情況等。醫(yī)療質(zhì)管員協(xié)調(diào)相關(guān)人員，通過電話核實、面訪患者、與基層人員共同入戶等方式，每次現(xiàn)場查看不少于10名患者的健康檔案及隨訪記錄，并當面核查不少于5名患者。

縣級質(zhì)控以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位1年全覆蓋，地市級質(zhì)控以區(qū)縣為單位1年全覆蓋，省級質(zhì)控以地市為單位2年全覆蓋，國家級質(zhì)控以省為單位3年全覆蓋。

對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題要及時指出，定期通報，向同級衛(wèi)生健康行政部門匯報。各級精防機構(gòu)每年撰寫質(zhì)控報告，于次年1月31日前提交上級精防機構(gòu)和同級衛(wèi)生健康行政部門。