中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知

銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號(hào)


各銀保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

為進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康開(kāi)展，銀保監(jiān)會(huì)制定了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。





2021年5月17日



保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法



第一章 總 則



第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)）業(yè)務(wù)管理，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)行為，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》等，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。



第二章 經(jīng)營(yíng)條件



第三條 保險(xiǎn)公司總公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

（一）注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外；

（二）上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%；

（三）上一年度及提交申請(qǐng)前連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類(lèi)別均不低于B類(lèi)；

（四）在中國(guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)；

（五）依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；

（六）除專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算；

（七）具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；

（八）具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；

（九）配備具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；

（十）具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，與大病保險(xiǎn)行業(yè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，并按規(guī)定向銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；

（十一）銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。

第四條 保險(xiǎn)公司省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）、地市級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)符合下列條件：

（一）上級(jí)公司符合開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)條件；

（二）總公司批準(zhǔn)同意開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

（三）依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；

（四）配備熟悉當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的服務(wù)隊(duì)伍，可以提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)；

（五）當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他條件。

第五條 銀保監(jiān)會(huì)根據(jù)本辦法，公布符合條件的保險(xiǎn)公司總公司名單。

銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)本辦法和銀保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)公司總公司名單，公布符合條件的保險(xiǎn)公司省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）、地市級(jí)機(jī)構(gòu)名單。

第六條 列入名單的保險(xiǎn)公司可以按照本辦法開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并作為大病保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)接受人或轉(zhuǎn)分保接受人。



第三章 投標(biāo)管理



第七條 保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)以總公司或總公司授權(quán)的地市級(jí)及以上分支機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險(xiǎn)投標(biāo)，且應(yīng)具有在大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷高效服務(wù)的能力。

保險(xiǎn)公司組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個(gè)投標(biāo)人的身份投標(biāo)的，聯(lián)合體各方均應(yīng)在大病保險(xiǎn)名單之內(nèi)。

第八條 對(duì)于未區(qū)分標(biāo)段的同一大病保險(xiǎn)招標(biāo)項(xiàng)目或一個(gè)大病保險(xiǎn)標(biāo)段，同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司參與投標(biāo)的子公司僅限一家。

第九條 保險(xiǎn)公司編制的投標(biāo)文件應(yīng)對(duì)招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。

投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的醫(yī)療、基本醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)及服務(wù)要求，科學(xué)評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)和管理服務(wù)成本，確定投標(biāo)文件內(nèi)容。

第十條 保險(xiǎn)公司參與投標(biāo)的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)有明確、合理的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，并能夠參與醫(yī)療費(fèi)用審核。

第十一條 保險(xiǎn)公司在參與投標(biāo)時(shí)，須使用已向銀保監(jiān)會(huì)報(bào)備的大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬條款，不得在投標(biāo)文件、中標(biāo)后簽訂的合作協(xié)議或者合同中出現(xiàn)與專(zhuān)屬條款不符的內(nèi)容。

第十二條 保險(xiǎn)公司總公司對(duì)分支機(jī)構(gòu)參加大病保險(xiǎn)投標(biāo)行為負(fù)有管理責(zé)任，保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)的投標(biāo)文件須報(bào)經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書(shū)。

總公司產(chǎn)品定價(jià)部門(mén)須對(duì)投標(biāo)文件出具經(jīng)過(guò)審慎測(cè)算的精算意見(jiàn)書(shū)，內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包含測(cè)算依據(jù)、數(shù)據(jù)分析、測(cè)算結(jié)果、報(bào)價(jià)意見(jiàn)等�？偣�司法律部門(mén)須對(duì)投標(biāo)文件出具經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核的法律意見(jiàn)書(shū)。精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)應(yīng)分別經(jīng)總精算師、法律責(zé)任人簽字確認(rèn)。

第十三條 保險(xiǎn)公司中標(biāo)后，應(yīng)與投保人簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議及合同。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)招標(biāo)文件一致，原則上不低于3年，大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際每年組織一次商談后確定。

第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照投標(biāo)各環(huán)節(jié)依次向銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)報(bào)告相關(guān)情況，報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。

（一）應(yīng)在投標(biāo)7個(gè)工作日之前報(bào)告招標(biāo)項(xiàng)目情況，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括招標(biāo)項(xiàng)目名稱(chēng)、招標(biāo)人、招標(biāo)文件、投標(biāo)時(shí)間、投標(biāo)機(jī)構(gòu)基本情況等。

（二）應(yīng)在開(kāi)標(biāo)后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送投標(biāo)文件副本和總公司出具的精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)及授權(quán)書(shū)。

（三）應(yīng)在收到中標(biāo)通知書(shū)后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告中標(biāo)結(jié)果。

（四）應(yīng)在大病保險(xiǎn)合作協(xié)議及合同簽署后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送協(xié)議及合同副本。

（五）以聯(lián)合體形式投標(biāo)的，由主投標(biāo)人負(fù)責(zé)報(bào)告。

對(duì)于流標(biāo)、廢標(biāo)后重新進(jìn)行招標(biāo)遴選以及通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式的項(xiàng)目，視同新的招標(biāo)行為，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。



第四章 業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范



第十五條 保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

保險(xiǎn)公司不得將大病保險(xiǎn)服務(wù)整體外包給其他單位。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)本著便民、高效原則，通過(guò)以下服務(wù)場(chǎng)所做好大病保險(xiǎn)服務(wù)工作：

（一）依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)；

（二）保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門(mén)合作的聯(lián)合辦公場(chǎng)所；

（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門(mén)同意的其他形式。

在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，大病保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所設(shè)置原則上應(yīng)與基本醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個(gè)縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少有1個(gè)服務(wù)場(chǎng)所，具體要求應(yīng)以合作協(xié)議為準(zhǔn)。

大病保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的柜臺(tái)和服務(wù)人員,應(yīng)具備理賠申請(qǐng)、信息查詢(xún)、政策咨詢(xún)、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。

除依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)以外，其他大病保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所不得經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)以外的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)協(xié)議要求和實(shí)際需要，配置大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍，每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)配備具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員。

保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn),累計(jì)不少于40小時(shí)，并記入培訓(xùn)檔案。

第十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立以被保險(xiǎn)人滿(mǎn)意度為核心的大病保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

第十九條 保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，并實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致。

第二十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)與政府有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)溝通取得支持，推進(jìn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通。

保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，嚴(yán)格保密制度和用戶(hù)權(quán)限管理，切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人信息安全。

第二十一條 保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

（一）即時(shí)結(jié)算。為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)端的大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，即被保險(xiǎn)人結(jié)算時(shí)無(wú)需支付應(yīng)由大病保險(xiǎn)賠付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）網(wǎng)點(diǎn)結(jié)算�？陀^上無(wú)法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)參照基本醫(yī)保管理模式，在聯(lián)合辦公點(diǎn)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)同步結(jié)算或?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供網(wǎng)點(diǎn)異地結(jié)算服務(wù)。

第二十二條 對(duì)于無(wú)法實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)提供其他便捷的理賠申請(qǐng)途徑并以適當(dāng)方式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定。

除需要醫(yī)療保障部門(mén)復(fù)核確認(rèn)的情況外，保險(xiǎn)公司做出核定結(jié)論之日起10日內(nèi)完成支付，將理賠款劃轉(zhuǎn)至被保險(xiǎn)人本人或其監(jiān)護(hù)人銀行賬戶(hù)。被保險(xiǎn)人身故的，按照有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的情況除外。

第二十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立符合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特點(diǎn)的理賠回訪制度。對(duì)于“一站式”結(jié)算的案件，保險(xiǎn)公司可在政府相關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)下按需回訪。對(duì)于非“一站式”結(jié)算的案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)按案件的一定比例，通過(guò)適當(dāng)方式進(jìn)行回訪。回訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）確認(rèn)被保險(xiǎn)人身份（姓名、社會(huì)保障號(hào)或身份證件號(hào)碼）；

（二）確認(rèn)被保險(xiǎn)人是否收到大病保險(xiǎn)賠付資金及金額；

（三）詢(xún)問(wèn)被保險(xiǎn)人對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)意程度及意見(jiàn)建議。

第二十四條 保險(xiǎn)公司可通過(guò)服務(wù)場(chǎng)所、互聯(lián)網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門(mén)做好大病保險(xiǎn)政策宣傳工作，向社會(huì)公眾公布大病保險(xiǎn)的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢(xún)投訴方式，切實(shí)維護(hù)好被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在驗(yàn)證被保險(xiǎn)人身份信息后，為其提供大病保險(xiǎn)合同信息、調(diào)查信息、賠付狀態(tài)及賠付金額等查詢(xún)服務(wù)。經(jīng)政府相關(guān)部門(mén)授權(quán)，保險(xiǎn)公司也可提供本人的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢(xún)服務(wù)。

第二十六條 保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可配合政府相關(guān)部門(mén)探索為被保險(xiǎn)人提供健康檔案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理等服務(wù)，努力提高被保險(xiǎn)人的健康水平。

第二十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在政府相關(guān)部門(mén)的支持下，通過(guò)智能審核系統(tǒng)、醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估及優(yōu)化支付方式等措施，對(duì)納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療等費(fèi)用；并可就醫(yī)療行為的相關(guān)情況向有關(guān)部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議。

保險(xiǎn)公司應(yīng)探索建立醫(yī)療行為及費(fèi)用管控的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，提高大病保險(xiǎn)醫(yī)療核查效果。

第二十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范做好大病保險(xiǎn)理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項(xiàng)目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。

理賠檔案應(yīng)實(shí)行“一案一檔”方式保存，并建立賠案號(hào)、被保險(xiǎn)人身份信息索引方式以便于查詢(xún)。



第五章 財(cái)務(wù)管理



第二十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循“權(quán)責(zé)發(fā)生制”原則，按保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度，完整、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄、報(bào)告大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目，反映每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)結(jié)果。

第三十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)按照“收支兩條線”的管理要求，原則上應(yīng)在總公司或省級(jí)分公司開(kāi)設(shè)獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，當(dāng)?shù)卣�府另有要求的除外。�?yīng)嚴(yán)格按照賬戶(hù)用途和類(lèi)型劃撥和使用資金，不得用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外的其它用途。

業(yè)務(wù)收入賬戶(hù)用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的收款事項(xiàng)，包括保費(fèi)收入、共保業(yè)務(wù)收款、虧損補(bǔ)貼等，以及本賬戶(hù)的銀行結(jié)算費(fèi)、函證費(fèi)、賬戶(hù)管理費(fèi)支出。

賠付支出賬戶(hù)用于除大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理費(fèi)用以外的付款事項(xiàng)，包括賠付支出、共保業(yè)務(wù)付款等，以及本賬戶(hù)的銀行結(jié)算費(fèi)、函證費(fèi)、賬戶(hù)管理費(fèi)支出。

第三十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)按照收付費(fèi)管理相關(guān)要求，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行非現(xiàn)金給付，確保大病保險(xiǎn)資金安全。

第三十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)合同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試，判斷是否承擔(dān)重大保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，在會(huì)計(jì)處理上確定屬于保險(xiǎn)合同還是受托管理合同。

（一）屬于保險(xiǎn)合同的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)按照合同約定對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，如需返還保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)沖減當(dāng)期保費(fèi)收入；如可收取追加保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為當(dāng)期保費(fèi)收入。應(yīng)在年末對(duì)應(yīng)收取或應(yīng)返還的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金進(jìn)行計(jì)提，并及時(shí)確認(rèn)應(yīng)收應(yīng)付款項(xiàng)。應(yīng)當(dāng)在保費(fèi)收入科目下設(shè)立“大病保險(xiǎn)超額結(jié)余返還”“大病保險(xiǎn)虧損補(bǔ)貼”等明細(xì)科目核算大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)支出與收入。

（二）屬于受托管理合同的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)將受托管理資金計(jì)入代理業(yè)務(wù)負(fù)債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應(yīng)當(dāng)沖減代理業(yè)務(wù)負(fù)債。

保險(xiǎn)公司與投保人協(xié)商設(shè)立的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)將實(shí)際收到的投保人劃轉(zhuǎn)的大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，或?qū)嶋H向投保人劃轉(zhuǎn)的大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，計(jì)入本期代理業(yè)務(wù)負(fù)債。

第三十三條 大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理費(fèi)用按照費(fèi)用屬性分為專(zhuān)屬費(fèi)用和共同費(fèi)用。

（一）專(zhuān)屬費(fèi)用是指專(zhuān)門(mén)為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生的，能夠直接歸屬為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的費(fèi)用，主要包括：大病保險(xiǎn)專(zhuān)職工作人員的相關(guān)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)專(zhuān)用資產(chǎn)折舊、租賃費(fèi)等；專(zhuān)門(mén)為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生的會(huì)議、差旅、培訓(xùn)等日常經(jīng)營(yíng)費(fèi)用；大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專(zhuān)用信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費(fèi)用；大病保險(xiǎn)賬戶(hù)發(fā)生的財(cái)務(wù)費(fèi)用等。

（二）共同費(fèi)用是指與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)直接相關(guān)，但不能全部歸屬于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的費(fèi)用。共同費(fèi)用的類(lèi)型主要包括：兼職大病保險(xiǎn)工作人員的薪酬及福利；資產(chǎn)占用費(fèi)含大病保險(xiǎn)辦公職場(chǎng)租賃及相關(guān)費(fèi)用、車(chē)輛及電子設(shè)備耗材等相關(guān)費(fèi)用；大病保險(xiǎn)相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)費(fèi)用等。

保險(xiǎn)公司總公司及省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）高管人員薪酬福利等不得納入專(zhuān)屬費(fèi)用和共同費(fèi)用。

第三十四條 大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)手續(xù)費(fèi)、傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、禮品費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不直接相關(guān)的宣傳費(fèi)等，政府采購(gòu)或指定代理機(jī)構(gòu)所規(guī)定費(fèi)用除外。保險(xiǎn)公司不得給予或者承諾給予合同約定以外的保險(xiǎn)費(fèi)回扣或者其他利益。

第三十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，每個(gè)會(huì)計(jì)年度對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)至少進(jìn)行一次財(cái)務(wù)檢查。



第六章 清算管理



第三十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與投保人協(xié)商，及時(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算工作。

第三十七條 原則上每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目每年清算一次，以基本醫(yī)保結(jié)算日期確定清算范圍，并做好與基本醫(yī)保結(jié)算的銜接。在清算時(shí)點(diǎn)前基本醫(yī)保已結(jié)算的案件，都應(yīng)納入清算范圍，基本醫(yī)保未結(jié)算的案件計(jì)入下一年。

第三十八條 保險(xiǎn)公司可與投保人協(xié)商，按照大病保險(xiǎn)合作期、協(xié)議期的累計(jì)保費(fèi)收入、賠款支出、費(fèi)用支出整體進(jìn)行清算。

第三十九條 保險(xiǎn)公司總公司、省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）和地市級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)在每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，分別向銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)告項(xiàng)目的清算情況。



第七章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)



第四十條 大病保險(xiǎn)合作協(xié)議及合同應(yīng)按照收支平衡、保本微利原則，合理設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，并明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的啟動(dòng)條件與實(shí)現(xiàn)方式。

第四十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)與政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商認(rèn)定大病保險(xiǎn)政策性虧損的定義、范圍和具體分?jǐn)偙壤�，并在大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中予以載明。大病保險(xiǎn)政策性虧損一般包括：

（一）在執(zhí)行合作協(xié)議過(guò)程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、大病保險(xiǎn)政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險(xiǎn)合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)賠付支出和運(yùn)營(yíng)成本增加而形成的虧損。

（二）在執(zhí)行合作協(xié)議過(guò)程中，發(fā)生地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。

（三）經(jīng)與政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。

第四十二條 在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，依據(jù)合作協(xié)議與政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商調(diào)整下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等，并對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。

第四十三條 根據(jù)清算結(jié)果，經(jīng)雙方確認(rèn)存在超額結(jié)余的，應(yīng)根據(jù)合同約定按照規(guī)范的財(cái)務(wù)處理方式將需要返還的超額結(jié)余資金返還基本醫(yī)�；�金賬戶(hù)。

確認(rèn)存在政策性虧損的，由政府相關(guān)部門(mén)按照合同約定分?jǐn)偙壤�給予保險(xiǎn)公司政策性補(bǔ)貼，或執(zhí)行約定的其他處理方式。

第四十四條 保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門(mén)共同建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的，大病保險(xiǎn)合作期滿(mǎn)后，若風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應(yīng)按照協(xié)議約定的比例返還基本醫(yī)�；�金賬戶(hù)；若結(jié)余為負(fù)，應(yīng)按照協(xié)議約定方式處理。



第八章 市場(chǎng)退出管理



第四十五條 銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)保險(xiǎn)公司總公司退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局分別負(fù)責(zé)保險(xiǎn)公司省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）、地市級(jí)及以下機(jī)構(gòu)退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

第四十六條 保險(xiǎn)公司有下列情形之一的，銀保監(jiān)會(huì)將其從大病保險(xiǎn)名單中移除：

（一）一年內(nèi)有3家次及以上省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）被移除出大病保險(xiǎn)名單；

（二）在大病保險(xiǎn)投標(biāo)過(guò)程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，妨礙其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng)，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段謀取中標(biāo)等；

（三）除標(biāo)書(shū)購(gòu)買(mǎi)費(fèi)、政府采購(gòu)或指定代理機(jī)構(gòu)招標(biāo)費(fèi)用除外，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢(xún)費(fèi)、公證費(fèi)等給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機(jī)構(gòu)的上述行為；

（四）發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常經(jīng)營(yíng)的重大情況；

（五）承辦大病保險(xiǎn)過(guò)程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險(xiǎn)資金違法違規(guī)案件，嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法利益的；

（六）未經(jīng)監(jiān)管部門(mén)同意，單方中途退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目；

（七）其它嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)定運(yùn)行的行為。

第四十七條 已中標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目但還未簽訂保險(xiǎn)協(xié)議的保險(xiǎn)公司，由于其上級(jí)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第四十六條所列情形的，保險(xiǎn)公司不得與招標(biāo)方簽訂保險(xiǎn)協(xié)議。

正在經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的省級(jí)及以下保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第四十六條第（二）至第（七）情形的，或者因該項(xiàng)目受到行政處罰的，銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)可責(zé)令其在當(dāng)前保險(xiǎn)年度結(jié)束后退出該項(xiàng)目，并將其從大病保險(xiǎn)名單中移除。

第四十八條 保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的，銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)協(xié)助政府相關(guān)部門(mén)選擇其他列入大病保險(xiǎn)名單的保險(xiǎn)公司予以代管。退出的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益、平穩(wěn)過(guò)渡的原則，配合新承辦的保險(xiǎn)公司做好材料、信息移交，保費(fèi)結(jié)算，服務(wù)對(duì)接等工作，形成記錄或報(bào)告，并經(jīng)相關(guān)各方簽署確認(rèn)。

第四十九條 大病保險(xiǎn)合同雙方協(xié)商解除保險(xiǎn)合同不適用本辦法。但保險(xiǎn)公司應(yīng)做好退出銜接工作，切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。

第五十條 保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門(mén)簽訂大病保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)將本辦法規(guī)定的退出情形作為解除協(xié)議的適用條款，約定退出的具體流程，并在退出時(shí)遵照?qǐng)?zhí)行。

第五十一條 銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以書(shū)面通知形式作出要求保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的決定，同時(shí)函告與該保險(xiǎn)公司簽訂大病保險(xiǎn)協(xié)議的政府有關(guān)部門(mén)，并在官方網(wǎng)站上及時(shí)公布大病保險(xiǎn)名單變動(dòng)的情況。



第九章 監(jiān)督管理



第五十二條 銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全流程監(jiān)管，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管。結(jié)合實(shí)際通過(guò)多種方式，依法查處違法違規(guī)行為，維護(hù)正常的市場(chǎng)秩序，嚴(yán)格防范風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，推動(dòng)行業(yè)不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平。

第五十三條 保險(xiǎn)公司在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險(xiǎn)責(zé)任，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)注重?cái)?shù)據(jù)積累，提升費(fèi)率測(cè)算和準(zhǔn)備金評(píng)估的科學(xué)性。對(duì)于賠付率過(guò)高或過(guò)低的項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)向相關(guān)部門(mén)進(jìn)行提示。

第五十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)按照銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)的要求，完整、準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)、經(jīng)營(yíng)情況和檔案文件。

第五十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門(mén)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督，并按政府相關(guān)部門(mén)要求向社會(huì)公布大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，對(duì)下述情況嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，并追究相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任：

（一）對(duì)于違反審慎原則，精算報(bào)價(jià)出現(xiàn)明顯偏差，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)項(xiàng)目發(fā)生重大虧損的；

（二）準(zhǔn)備金提取出現(xiàn)重大偏差的；

（三）嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的；

（四）大病保險(xiǎn)承辦過(guò)程中發(fā)生刑事案件的；

（五）其它違法違規(guī)的情況。

保險(xiǎn)公司應(yīng)將問(wèn)責(zé)和處理情況及時(shí)報(bào)告銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)。銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)可視情況，對(duì)保險(xiǎn)公司采取移除出大病保險(xiǎn)名單、責(zé)令退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目以及依法追究保險(xiǎn)公司和相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任等措施。

第五十八條 保險(xiǎn)公司因違反本辦法規(guī)定被移除出大病保險(xiǎn)名單的，3年內(nèi)不再將其列入名單。

第五十九條 支持保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立以投保人和被保險(xiǎn)人滿(mǎn)意度為核心的大病保險(xiǎn)服務(wù)測(cè)評(píng)體系，測(cè)評(píng)體系應(yīng)具備定性、定量?jī)煞矫鏄?biāo)準(zhǔn)，涵蓋基礎(chǔ)管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢(xún)等內(nèi)容。



第十章 附 則



第六十條 本辦法所稱(chēng)保險(xiǎn)公司不包含專(zhuān)業(yè)再保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。

第六十一條 本辦法由銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起施行�！吨袊�(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)＜保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法＞的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號(hào)）和《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)＜保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法＞等制度的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號(hào)）同時(shí)廢止。