寧夏回族自治區(qū)人民政府

寧夏回族自治區(qū)實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》辦法

寧夏回族自治區(qū)人民政府令第118號

《寧夏回族自治區(qū)實施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉辦法》已經2021年12月31日自治區(qū)人民政府第109次常務會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2022年3月1日起施行。





                                                         自治區(qū)主席  咸輝

                                                          2022年1月8日

（此件公開發(fā)布）





寧夏回族自治區(qū)實施

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》辦法

 

第一章  總　則

第一條  為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，結合自治區(qū)實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于自治區(qū)行政區(qū)域內職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，以及醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條  縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，組織、協(xié)調、督促有關部門依法履行醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理職責，將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需經費列入同級財政預算予以保障。

第四條  醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生健康主管部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。

市場監(jiān)督主管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格行為監(jiān)督檢查；藥品監(jiān)督主管部門負責藥品流通使用監(jiān)督管理，規(guī)范藥品經營使用行為。

審計機關負責加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)督管理職責，及時將騙取醫(yī)療保障基金有關線索移送相關部門查處。

公安機關負責依法查處各類騙取醫(yī)療保障基金等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。

財政部門負責醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需工作經費，做好基金預算管理，并對基金使用情況進行監(jiān)督。

其他有關部門按照職責配合做好相關工作。

第五條  醫(yī)療保障經辦機構負責醫(yī)療保障服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。

第六條  縣級以上人民政府及其有關部門應當暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵社會各方面參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督，支持新聞媒體及時曝光騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。

醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔任社會監(jiān)督員。

 

第二章  基金使用

第七條  基本醫(yī)療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，嚴格按照規(guī)定編制年度收支預算，并納入醫(yī)療保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

醫(yī)療救助基金按照分賬核算、專項管理、專款專用的原則進行管理和使用。

第八條  醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍。

自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定的權限和程序，補充擬定自治區(qū)醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，經自治區(qū)人民政府批準后，報國務院醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條  各級人民政府應當建立健全本行政區(qū)域醫(yī)療保障經辦管理服務體系，明確承擔醫(yī)療保障經辦服務的機構或者人員，實現(xiàn)自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。

醫(yī)療保障經辦機構應當按照全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理服務體系要求，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務，推行當場辦結、限時辦結、網上辦結等制度，不斷提高經辦服務便利化程度。

醫(yī)療保障經辦機構應當按照全國醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單制度，將經辦服務項目、流程、時限等內容向社會公開。

第十條  醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，完善參保登記、資金籌集、就醫(yī)購藥管理、費用審核與結算、定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理、基金財務管理與會計核算、稽核與監(jiān)督等環(huán)節(jié)的經辦規(guī)程，明確相關崗位責任，建立風險防控機制。

第十一條  醫(yī)療保障經辦機構應當建立定期對賬制度，實現(xiàn)與財政、稅務、銀行、定點醫(yī)藥機構的定期對賬，確保醫(yī)療保障基金運行安全，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第十二條  醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理制度，完善定點醫(yī)藥機構考核評價和動態(tài)管理機制，在服務協(xié)議中明確違反服務協(xié)議的行為及其責任，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

醫(yī)療保障經辦機構應當于服務協(xié)議簽訂后3個月內向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對服務協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督；醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構的指導和培訓。

第十三條  定點醫(yī)藥機構應當在參保人員就醫(yī)購藥使用醫(yī)療保障基金結算時，對其身份與醫(yī)療保障憑證進行核驗，發(fā)現(xiàn)不符合使用規(guī)定的，不得進行醫(yī)療保障基金費用結算；對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金行為予以制止，并向醫(yī)療保障行政部門報告。

第十四條  定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金結算。

定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第十五條  定點醫(yī)藥機構應當嚴格按照有關規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，保留購進和使用記錄，建立進銷存臺賬，并確保其真實、準確、完整和可追溯。

第十六條  定點醫(yī)藥機構應當配備必要的聯(lián)網設備，遵守信息安全相關規(guī)定，及時、準確、完整地向國家醫(yī)療保障信息平臺傳送參保人員處方信息、費用明細信息、出入院信息、醫(yī)療保障基金結算信息等有關數(shù)據(jù)。

 

第三章　監(jiān)督管理

第十七條  縣級以上人民政府應當建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強執(zhí)法力量，規(guī)范執(zhí)法權限，提高執(zhí)法效能，推行醫(yī)療保障基金監(jiān)督網格化管理。

第十八條  醫(yī)療保障行政部門應當會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督、財政、審計、公安、藥品監(jiān)督、公共資源交易管理等部門建立和完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理聯(lián)席會議制度，明確責任分工，加強溝通協(xié)作。

第十九條  醫(yī)療保障行政部門應當依托國家醫(yī)療保障信息平臺，建立醫(yī)療保障基金使用智能監(jiān)督管理系統(tǒng)，加強在線監(jiān)督管理能力建設，運用互聯(lián)網和大數(shù)據(jù)技術，對醫(yī)療保障基金運行全過程實時動態(tài)智能監(jiān)控。

醫(yī)療保障行政部門應當會同其他有關部門共同開展醫(yī)療保障基金數(shù)據(jù)關聯(lián)對比分析，實行基金運行監(jiān)測預警，定期進行效果評估，及時調整監(jiān)督管理重點。

縣級以上人民政府應當為信息化建設和運行維護提供經費保障。

第二十條  醫(yī)療保障行政部門應當會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督、財政、公安、藥品監(jiān)督、公共資源交易管理等部門，建立協(xié)同執(zhí)法工作機制，強化綜合監(jiān)督管理，制定聯(lián)合檢查工作制度，確定立案、辦理、移送等工作規(guī)程，適時開展聯(lián)合檢查。

第二十一條  醫(yī)療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”制度對醫(yī)療保障基金使用開展日常巡查、專項檢查、飛行檢查等，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，確保執(zhí)法公開、公平、公正。

醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、上級部門或者其他部門移交的問題線索等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果應當定期向社會公布。

第二十二條  醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。行政強制措施權不得委托。

醫(yī)療保障行政部門應當與受委托執(zhí)法的組織簽訂書面的委托書，載明委托的具體事項、權限、期限等內容，并向社會公布。

醫(yī)療保障行政部門應當對受委托執(zhí)法的組織實施的行政執(zhí)法行為進行監(jiān)督，并對該行為的后果承擔法律責任。

第二十三條  醫(yī)療保障行政部門可以聘請信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方參與醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，提升醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的專業(yè)性、精準性、效益性。

第二十四條  醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)療保障信用體系，完善定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、服務協(xié)議管理等相關聯(lián)。

醫(yī)療保障行政部門應當依法建立醫(yī)療保障基金失信聯(lián)合懲戒機制，對納入醫(yī)療保障失信名單的單位和個人，依法實施失信聯(lián)合懲戒。

第二十五條  自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)療保障公共服務社會評價制度，對醫(yī)療保障經辦機構提供的公共服務進行評價。評價結果應當及時向社會公布。

第二十六條  任何組織和個人有權對醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作機制和流程，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定實行舉報獎勵。

 

第四章  法律責任

第二十七條  違反本辦法規(guī)定，《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十八條  醫(yī)療保障經辦機構違反本辦法規(guī)定，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

醫(yī)療保障行政部門和其他有關部門及其工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予處分。

第二十九條  違反本辦法規(guī)定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫(yī)療保障行政部門和其他有關部門在案件查處過程中發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構成犯罪的，應當依法向公安機關移送；發(fā)現(xiàn)公職人員涉嫌構成職務犯罪的，應當依法及時將案件線索移送監(jiān)察機關或者有關機關處理。

 

第五章 附　則

第三十條  本辦法所稱定點醫(yī)藥機構，是指符合國家醫(yī)療保障行政部門有關規(guī)定，與醫(yī)療保障經辦機構簽訂服務協(xié)議，為醫(yī)療保障參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構、提供藥品服務的藥品經營單位。

第三十一條  職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

居民大病保險資金的使用按照國家和自治區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

第三十二條  本辦法自2022年3月1日起施行。2013年7月6日自治區(qū)人民政府公布的《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督辦法》（寧夏回族自治區(qū)人民政府令第55號）同時廢止。