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公告信息 |
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主要論著 |
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出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，選擇行政處理還是民事訴訟？
某男37歲，于2004年5月初感到頭暈、乏力，雙腿腫脹，伴有少量便血。于5月25日到某醫(yī)院住院。入院檢查精神欠佳，面色不好，其它方面都正常，凝血四項檢查也正常。入院診斷為：1、貧血原因待查？；2、脾臟占位性病變；3、右腎上腺占位性病變待排除。經(jīng)過醫(yī)院研究，于6月9日進行了脾臟切除手術(shù)。6月14日，病理報告顯示，為脾臟假性囊腫（繼發(fā)性）。手術(shù)后患者逐漸感到腹脹。6月16日，腹部B超顯示，患者左、右胸腔有積液，左胸腔積液更多。6月18日，患者腹脹非常嚴重，醫(yī)院診斷，懷疑腹腔有出血或血管沒有結(jié)扎好，決定進行剖腹探查止血術(shù)。手術(shù)中從腹部取出積血約3000毫升，但沒有發(fā)現(xiàn)明顯出血部位。6月20日，給患者加了左胸管，引流出來的液體為血性積液。6月25日后，患者又感到腹脹，并日漸嚴重，醫(yī)院未予處理。7月2日請專家會診，認為是麻痹性腸梗阻，引起腸脹氣，并懷疑有凝血障礙問題，但未做進一步檢查和治療。到7月4日，腹脹劇烈，醫(yī)院決定做腸造瘺手術(shù)。手術(shù)中，患者死亡。醫(yī)院術(shù)中取血樣，到當?shù)蒯t(yī)學院化驗，結(jié)果顯示，第八凝血因子偏低，由此醫(yī)院認為患者患有亞臨床型血友病�；颊吣δ墚惓е聝�(nèi)出血、失血性休克、多器官功能衰竭為死亡原因。
對于醫(yī)院的解釋，家屬不能接受，要求按照醫(yī)療事故處理的程序追究醫(yī)院的責任。家屬打算先尸檢，再申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，若不能得到賠償，最后再上法院起訴，咨詢律師其選擇是否正確。
針對家屬所提出的問題，律師的答復是：
一、醫(yī)院對患者的診斷及治療措施是否正確，最后一次手術(shù)中患者死亡的直接原因是什么，該患者是否患有血友病等問題需要有一個權(quán)威部門的鑒定報告來認定。但我認為僅憑一次化驗，不足以認定患者患有亞臨床型血友病，即使患者患有血友病，醫(yī)院也存在誤診，內(nèi)出血治療處理不當，脾臟切除手術(shù)太倉促、觀察病情不嚴密等過錯。
二、尸檢只能確定死因，難以認定有無醫(yī)療過錯，最好訴前或訴訟中進行醫(yī)療事故或做醫(yī)療過錯的鑒定。
三、如果家屬要求衛(wèi)生行政部門進行處理，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的程序走是正確的。衛(wèi)生行政部門必須按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定對糾紛進行處理，包括尸檢、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定、對醫(yī)院和相關醫(yī)務人員的行政處理、對患者家屬的賠償?shù)��；颊呒覍賹π姓幚聿粷M，可以隨時中斷行政處理向人民法院起訴。選擇行政處理的方式患者也可以聘請律師參與，包括向衛(wèi)生行政部門提出申請、調(diào)查取證、參加調(diào)解、參加鑒定會等。
四、如果家屬選擇民事訴訟程序解決醫(yī)療糾紛，家屬可以按醫(yī)療事故賠償進行起訴也可以按醫(yī)療過錯賠償進行起訴，人民法院會根據(jù)國家民事法律和法定程序?qū)Π讣M行審理。對是否進行醫(yī)療事故鑒定、是否進行司法鑒定由法院根據(jù)當事人的申請做出決定。同時鑒定時間不計算入審理期限，案件的訴訟周期可能比一般案件長，家屬要做好心理準備。需要說明的是，即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，只要醫(yī)院存在過錯，其過錯與損害后果有因果關系，經(jīng)法院審理查明符合民事侵權(quán)的構(gòu)成要件，醫(yī)院也應該承擔民事賠償責任。
山東天矩律師事務所律師 王愛民
醫(yī)療糾紛中的法律適用
——《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對醫(yī)患關系的影響
2004年5月1日，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》正式生效，此后，人民法院新受理的人身損害賠償案件將適用該司法解釋。根據(jù)法制統(tǒng)一原則，按照《民法通則》的基本原則，該司法解釋的實施，可以在侵權(quán)法缺位的具體國情下，規(guī)范人身損害的賠償標準，以確保法律適用的統(tǒng)一，確保受害人的損失能夠得到最大限度地補償，以保護受害人的合法權(quán)益。
現(xiàn)在，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為困擾醫(yī)患關系的嚴峻問題，醫(yī)療行為引發(fā)糾紛后，對于醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯、其行為與損害后果之間是否存在因果關系，醫(yī)患雙方爭議最激烈。
2002年4月1日起實施的最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，將醫(yī)療侵權(quán)訴訟納入舉證責任倒置范疇。該《規(guī)定》規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。根據(jù)這一規(guī)定，如果患者或其親屬就醫(yī)療過程中出現(xiàn)的損害結(jié)果對醫(yī)療機構(gòu)提起訴訟，醫(yī)療機構(gòu)就必須提出證據(jù)證明自己沒有過錯，或者其過錯與損害結(jié)果之間沒有因果關系，否則，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔敗訴的法律責任。之所以這樣規(guī)定，所考慮的因素有兩個，一是舉證的難易程度；二是是否有利于對被害人進行保護。當然，實行舉證責任倒置，并不是說患者只要寫個訴狀就完事了，像醫(yī)患關系的存在、損害后果的存在等，就必須由患方舉證。
2002年9月1日起實施的《醫(yī)療事故處理條例》，相對于1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》，擴大了醫(yī)療事故的內(nèi)涵，體現(xiàn)了對患者這一弱勢群體的保護，取消了“技術(shù)事故”和“責任事故”以及“事故”與“差錯”的區(qū)分，規(guī)定醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作不再由衛(wèi)生行政部門組織，改由醫(yī)學會這一學術(shù)組織負責。該條例還對醫(yī)療事故的賠償范圍及標準做了明確規(guī)定。所以說《醫(yī)療事故處理條例》對人民法院正確處理醫(yī)療糾紛提供了很好的參照依據(jù)，尤其在衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故進行行政處理時必須遵照執(zhí)行。
相對于《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的賠償標準，《解釋》確定的賠償標準更加科學、合理，更加符合“填補損失”或者“填平損害”的原則。《條例》對殘疾受害人的收入損失不予賠償，只按照居民年平均生活費給予殘疾生活補助費；《解釋》則是按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，賠償受害人的收入損失，體現(xiàn)了損害與賠償相一致的原則�！稐l例》對被扶養(yǎng)人生活費，賠償標準是最低生活保障，《解釋》以平均生活費作為賠償被扶養(yǎng)人生活費的標準，也體現(xiàn)了賠償與損害的一致。對于精神損害的賠償，《條例》按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，最長賠償6年�！督忉尅钒础蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》給予精神損害賠償，沒有具體數(shù)額的限制。另外，《解釋》明確規(guī)定了死亡賠償金，按照當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，最長賠償20年。這些變化，加重了醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任，對于促進醫(yī)院加強管理，提高醫(yī)護人員的責任心，都有很大的影響。
筆者認為，無論是《規(guī)定》也好，《條例》、《解釋》也好，其立法原意無非是通過更加公正客觀地處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛，來更好地維護醫(yī)療秩序，維護各方的合法權(quán)益。對于院方來說，規(guī)范管理是迫切之舉。醫(yī)院要減少醫(yī)療糾紛，最根本的是要充分了解法律法規(guī)，規(guī)范工作制度和操作規(guī)程。要采取切實有效措施加強內(nèi)部規(guī)范化管理，增強醫(yī)護人員責任心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。一旦發(fā)生糾紛要注意保存證據(jù)，積極協(xié)調(diào)患方封存相關物品，進行尸檢，并積極舉證。對于患方來說，盡量選擇管理規(guī)范的醫(yī)院就醫(yī)，接受治療過程中，盡力配合醫(yī)護人員的工作。當認為自己權(quán)益受到損害時，要冷靜及時地會同院方封存病歷，保全其他證據(jù)，不應采取極端的方式解決糾紛，必要時可以尋求律師的幫助。
專業(yè)律師眼中的醫(yī)療糾紛
某地市一位心絞痛病人被醫(yī)生誤診為帶狀皰疹，由于治療不當導致短時間內(nèi)死亡。為了讓九泉之下的丈夫瞑目，他的妻子幾次對簿公堂，面對幾萬元賠款，悲憤地大喊：“多少錢能買一條命�！�
做任何工作都會出現(xiàn)差錯，但醫(yī)療過錯無論有多少借口和客觀理由，對病人都是百分之百的損害。
曾有過十余年醫(yī)院工作經(jīng)歷的山東天矩律師事務所律師王愛民，有機會從另一個角度了解醫(yī)療糾紛。從事法律援助多年，面對接手的許多醫(yī)療糾紛案子，許多次發(fā)出深深的感嘆，許多醫(yī)療過錯的發(fā)生就是因為一個疏忽的細節(jié)，一個錯誤的閃念。
在新的《醫(yī)療事故處理條例》實施兩周年之際，應本報邀請，王愛民律師就如何規(guī)避醫(yī)療過錯、善待生命話題接受了記者采訪。
患者來到醫(yī)院就診即與醫(yī)院產(chǎn)生了醫(yī)療服務合同關系，可以說，醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生實際上就是在合同履行過程中產(chǎn)生了爭議。跟其他合同一樣，該種合同的履行爭議存在主客觀兩大方面的原因。醫(yī)療行為的特殊性、高風險性、不確定性及患者個體的差異性等因素在客觀上增加了醫(yī)療服務合同的履行難度。個別醫(yī)務人員責任心不強、個別患者家屬不能配合治療等醫(yī)患雙方各自的自身不足也促成了糾紛的不斷產(chǎn)生。
醫(yī)院守法是避免醫(yī)療糾紛的最主要方面
醫(yī)院方面的原因五花八門，《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故的定義是“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故�！彼鼜娬{(diào)的是醫(yī)療行為違反了法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)才能構(gòu)成醫(yī)療事故，從另一個方面講，如果醫(yī)院沒有違法行為就不構(gòu)成醫(yī)療事故，因而也就不會引起醫(yī)療事故爭議。同樣，如果醫(yī)院沒有相應的過錯也就會盡可能地避免產(chǎn)生醫(yī)療事故爭議之外的醫(yī)療糾紛。所以，醫(yī)院守法是避免醫(yī)療糾紛的最主要方面，大到單位規(guī)章制度、正常年檢注冊要合法，每一位醫(yī)務人員從業(yè)資格的取得要合法，小到每一個診療操作要符合常規(guī)規(guī)范。筆者曾經(jīng)接觸過一個關于醫(yī)務人員不具備相應資格而被醫(yī)院聘用導致糾紛產(chǎn)生的案例，該案例具有一定的代表性。
某醫(yī)院的放射科共有具備執(zhí)業(yè)資格的放射大夫4名，考慮值班休假因素，就招聘了部分醫(yī)學院校畢業(yè)但因?qū)W歷低而未取得資格的人員從事簡單的輔助工作。時間久了，招聘人員慢慢地開始做日常的放射檢查和放射治療工作，科室領導也默許他們這樣做。某患者直腸癌手術(shù)后，臨床醫(yī)囑到放射科做放射治療。招聘人員在放療時對部位和劑量掌握不好導致放射性腸炎引起腸瘺�；颊唠m經(jīng)多方治療但最終死亡。家屬對放射人員的資格產(chǎn)生懷疑繼而引發(fā)了曠日持久的醫(yī)療糾紛。根據(jù)相關法律規(guī)定，不管放療是否應該做，單從執(zhí)業(yè)資格上講醫(yī)院的行為是錯誤的，造成患者人身損害應該承擔賠償責任。
言行不嚴謹，態(tài)度冷漠
在代理醫(yī)療糾紛案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)療糾紛起源于醫(yī)務人員言行的不嚴謹和態(tài)度的冷漠和生硬。也就是說如果醫(yī)院能夠教育職工嚴格規(guī)范自己的言行，改善服務態(tài)度，而不僅僅限于遵守法律法規(guī)和規(guī)范，就可以大大的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
某醫(yī)院收治了一個罕見顱內(nèi)腫瘤的病人，最佳的治療措施就是手術(shù)。唯一能做該手術(shù)的醫(yī)生是剛從上級醫(yī)院進修回來的。征得患者同意后，他主刀做了手術(shù)。手術(shù)本身非常成功，患者卻出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。其他大夫查房的時候發(fā)現(xiàn)患者情況不好，就讓助手找主刀大夫來處理，但別人告訴他術(shù)后第三天該主刀醫(yī)生就應邀去參加一個學術(shù)會議了。查房大夫處理起來比較困難，也很著急，就隨口說“他神經(jīng)病嗎？這時候還去開會？”（此過程被患者家屬錄音）。后來由于并發(fā)癥處理不當，患者死亡。家屬認為主刀大夫在家處理就不會發(fā)生患者死亡的后果，因為別的大夫都認為他不應該離開。該爭議最終被提交到醫(yī)學會進行鑒定。雖然該病人是死于并發(fā)癥，但因為醫(yī)院的處理失誤，且家屬提供了查房時的錄音資料，到會專家一致認為，應該構(gòu)成醫(yī)療事故。
另一個類似案例也很有代表性。某老年女性，被診斷為闌尾炎住院手術(shù)。在手術(shù)臺上，該患者清楚地聽到大夫們一邊拉家常一邊手術(shù)。后來，主刀大夫說“這個人不出一個月還得再挨一刀”。手術(shù)后患者老琢磨這句話的意思，加之還有腹痛且逐漸加重，就到上級醫(yī)院就診。經(jīng)細致檢查，患者被診斷為右半結(jié)腸癌。在第一次手術(shù)后的第二十六天，患者做了第二次手術(shù)。經(jīng)病理檢驗，患者為回盲部結(jié)腸腺癌。術(shù)后患者恢復很好，但對第一家醫(yī)院的治療產(chǎn)生懷疑：是否是第一次手術(shù)就發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸癌？大夫為什么說得那么準？一場醫(yī)療糾紛不可避免的發(fā)生了。
我還遇到一個患者，她在醫(yī)院為其藥物催產(chǎn)時發(fā)生了子宮破裂，孩子沒了，大人也險些喪命。主治醫(yī)生有副高職稱，在用藥前她告訴產(chǎn)婦大家都這樣，很簡單，用上藥就能生。在意外發(fā)生后她沒有從生產(chǎn)的并發(fā)癥、引產(chǎn)藥的適應癥及子宮破裂的偶然性等方面給患者一個合理的解釋，卻說患者的孩子是催命鬼，在往陰間拽他母親，是醫(yī)生把產(chǎn)婦從陰間拽了回來，產(chǎn)婦全家應該感激醫(yī)生。當患者從喪子的痛苦中清醒過來，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的說法實在荒唐，對醫(yī)生的醫(yī)德產(chǎn)生了懷疑，繼而開始懷疑治療措施的正確性、及時性等問題。巧的是患者想看看病歷，病歷又不見了，找著了病歷，病歷又改得面目全非，這個時候任何人都不會相信醫(yī)生的信口雌黃了，醫(yī)療糾紛越鬧越大。這里暫且不說醫(yī)療機構(gòu)在此糾紛中是否存在過錯，單單是經(jīng)治醫(yī)生視患者為“愚民”隨口亂說的做法就大錯特錯了。
相互拆臺，對病人夸大其辭
更有醫(yī)務人員相互拆臺，對病人夸大其辭、不負責任地指責其他同事的治療方法和用藥。有個大夫給一個孕婦應用了一種孕婦慎用藥，但從療效來講是最佳的選擇。第二天，該大夫休息。她的對桌接待了病人，看到前一天的用藥記錄，就告訴孕婦“她要把你孩子治死，這個藥孕婦不能用，我給你換藥”。結(jié)果患者的家屬召集了數(shù)十人圍攻了醫(yī)院，直到孩子安全出生。雖然不屬于醫(yī)療事故，但一場醫(yī)療糾紛嚴重影響了醫(yī)院的正常工作秩序和聲譽，也影響了治療大夫的個人聲譽。
諸如此類因為醫(yī)務人員的言行不慎導致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的情況很多，比如：接班時說“某某床還沒死”被家屬聽到；對癌癥病人說“不化療就要死”；當著危重病人的面催款，說“再不交錢就停藥”等等。還有對患者及家屬提出的問題不認真回答，要么愛搭不理，要么隨口亂說。最后這些話都成了醫(yī)療糾紛的導火索。
有時候醫(yī)生對病情估計不足，過于大意，也是釀成慘禍的原因。一個產(chǎn)前檢查一切正常的產(chǎn)婦住院待產(chǎn)，規(guī)律宮縮后進入產(chǎn)房，但產(chǎn)程相對較急。產(chǎn)科大夫沒有準備好必要的應急措施，常規(guī)的吸痰設施都未備好。結(jié)果孩子出現(xiàn)輕度窒息，但大夫還是未重視，吸氧半小時后就沒再繼續(xù)觀察而送回病房。兩天后，CT發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨后診斷孩子是缺血缺氧性腦病。隨后給予了治療，但孩子還是發(fā)生了難以恢復的中樞性協(xié)調(diào)障礙（腦癱）。
隨著醫(yī)療改革的進行，醫(yī)院體制也在不斷發(fā)生變化。醫(yī)院會考慮一個很現(xiàn)實的問題，就是經(jīng)濟效益。但為了經(jīng)濟效益而小病大治、小病大查，甚至違反規(guī)定多收費也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的直接導火索。比如在收費明細單上發(fā)現(xiàn)有一天收76個小時吸氧費的情況，有一天用120個注射針頭的事情，還有一天用24瓶生理鹽水的記錄。患者一旦仔細研究這些單據(jù)，就會產(chǎn)生疑問，繼而對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為產(chǎn)生疑問，以致引發(fā)糾紛。
不良反應或器械質(zhì)量問題，醫(yī)院難逃其咎
因為某些醫(yī)院管理的混亂，某些醫(yī)務人員成為藥品器械的助銷員，一旦發(fā)生不良反應或器械質(zhì)量問題，醫(yī)院就難逃其咎。普外大夫給病人買高價的吻合器卻出現(xiàn)吻合口瘺造成二次手術(shù)，給病人買“進口”的食管擴張器卻發(fā)生了食管破裂導致胸腔膿腫。經(jīng)濟利益的驅(qū)使使大夫們敢冒違法的風險，發(fā)生糾紛在所難免。更有藥械采購人員購買一些不符合質(zhì)量要求的器械。曾有一個的患者，股骨骨折后到醫(yī)院做手術(shù)，手術(shù)很成功。不料內(nèi)固定鋼板突然斷裂，只好進行二次手術(shù)。讓患者不能接受的是鋼板再次斷裂，嚴重影響了患者的愈后。經(jīng)查，醫(yī)院的鋼板不是正宗廠家生產(chǎn)，沒有批準文號，沒有三項標識。鑒于醫(yī)院不能提供生產(chǎn)廠家，只好由醫(yī)院承擔責任。
《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定醫(yī)療糾紛的舉證責任倒置，醫(yī)院對醫(yī)療行為和損害后果之間無因果關系和無過錯負舉證責任�！夺t(yī)療事故處理條例》要求醫(yī)院應該給予患者復印和封存病歷的權(quán)利，封存相關物品的權(quán)利。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，醫(yī)生不得涂改病歷資料，更正的內(nèi)容可以注明。這些法律法規(guī)要求醫(yī)院要注意保存相關資料，注意保持資料的有效性。有一個因為涂改病歷關鍵地方讓法官不能辨別真?zhèn)蔚陌咐�，因為給病人用的造影劑是8ML? 6ML? 還是2ML?，根本看不出來，只好讓涂改方承擔責任。
任何不當行為和管理漏洞都可能成為醫(yī)療糾紛的隱患
醫(yī)務人員的任何不當行為、醫(yī)院的任何管理漏洞都可能成為醫(yī)療糾紛的隱患。如術(shù)前談話和手術(shù)志愿書未簽字；病危通知未及時發(fā)出或未簽收；未經(jīng)同意或認可擅自改變治療方案；更換手術(shù)醫(yī)師未告知病人及家屬；跨科開藥引出不良后果；糖尿病患者非正規(guī)應用葡萄糖，引起血糖升高；降糖藥(消渴丸)導致低血糖休克；甲狀腺切除手術(shù)意外切除了甲狀旁腺；宮外孕被誤診為盆腔炎發(fā)生大出血死亡。
針對前述形形色色的醫(yī)療糾紛案例，筆者認為，醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛的關鍵是完善管理制度，徹底改善服務態(tài)度，提高基礎醫(yī)療及專業(yè)醫(yī)療的質(zhì)量，舉行各種形式的教育及培訓活動，規(guī)范醫(yī)療行為、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，加強《醫(yī)療事故處理條例》等醫(yī)事法律的學習，引進醫(yī)事法律人才等等。日常工作中要及時、謹慎、公正地對待每一個就醫(yī)者，以負責的精神，寬容、和諧的語言，深入淺出的科學知識，圓滿答復病人及家屬提出的問題。一旦發(fā)生意外的特殊情況，要采取一切應急措施，盡量將對患者的損害降到最低；要及時與患方協(xié)商，保存好有關證據(jù)，實事求是地處理好醫(yī)療事件。這里我特別需要指出的是，醫(yī)療機構(gòu)是作為一個整體來承擔責任的，它的每一個工作人員都有預防醫(yī)療事故發(fā)生的責任。提到醫(yī)療糾紛，人們首先想到的往往是醫(yī)生、護士，其實不然，曾見過急救車司機的懈怠造成醫(yī)療事故；電工的脫崗造成醫(yī)療事故；修理工的不慎造成醫(yī)療事故；病理室、藥房、掛號室、供應室工作人員的疏忽也會造成醫(yī)療事故。凡是與醫(yī)療過程有關的人員，他的作為或不作為均可能成為醫(yī)療事故的原因，這一點容易被醫(yī)療機構(gòu)疏忽，成為醫(yī)療糾紛的隱患。
另外，加強與患者之間的溝通，也是避免糾紛發(fā)生的重要一環(huán)。
最好的醫(yī)生是自己
病人就醫(yī)，并不是把自己的一切全部交給醫(yī)生，任由醫(yī)生來治療，病人要了解自己的病情和治療的每個環(huán)節(jié)，對醫(yī)生的診治要心中有數(shù)，切忌盲目接受。如果你生病了，你怎么做才能盡量避免成為醫(yī)療事故和其他醫(yī)療糾紛中的不幸者呢？
首要的問題是選擇正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。病人要選擇有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。因為正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理，有相對健全的規(guī)章制度，醫(yī)務人員都接受過正規(guī)教育，有合法的執(zhí)業(yè)證件，進正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)就診會大大減少不幸事件的發(fā)生。其次，就醫(yī)時要盡量帶上以前的病歷資料、輔助檢查報告等。有一個病人患多年糖尿病，到某醫(yī)院就診，進醫(yī)院后患者不能言語，大汗淋漓，后被診斷為急性心肌梗死。在治療過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了其隨身攜帶的病歷，知道了他患有糖尿病，及時更換了原來的葡萄糖液，避免了過多輸入葡萄糖造成的后果。第三，要實事求是地向醫(yī)生敘述病情，諱疾忌醫(yī)是不足取的。有一個未婚的女患者因腹痛就診，外科先是懷疑闌尾炎，但不能確定。請婦科會診，婦科大夫懷疑宮外孕，但患者否認相關病史，以致造成大夫診斷方向錯誤。后來患者的情況越來越嚴重，幸虧大夫根據(jù)癥狀體征及其他檢查及時確診，在患者休克前進行了宮外孕手術(shù)，患者很快痊愈出院。
慎重提出醫(yī)療事故鑒定，以免敗訴雪上加霜
在接受醫(yī)療相關服務的過程中，如果你覺得你受到了傷害，最好找有關的醫(yī)學專家或法律專家進行一下咨詢，以判斷這種損害是醫(yī)療所必需的損害（如手術(shù)切割皮膚、切除病變器官、服用藥物對器官造成不良反應等“可允許的損害”）還是非醫(yī)療必需的損害；還要判斷糾紛是否是《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定的不屬于醫(yī)療事故的六種情況，包括緊急情況下為搶救垂�；颊呱扇〉木o急醫(yī)學措施造成的不良后果、患者病情異�；蝮w質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外、現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)下發(fā)生無法預料或不能防范的不良后果、無過錯輸血感染、患方原因延誤診療導致的不良后果、不可抗力造成的不良后果。如果是醫(yī)療必需的損害和條例三十三條的情況，就要慎重提出醫(yī)療事故鑒定，以免敗訴雪上加霜。
一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方要迅速及時地要求和配合醫(yī)療機構(gòu)封存證據(jù)，可以在明確責任的前提下協(xié)商處理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有推脫責任的意圖，可以請求衛(wèi)生行政部門進行干預，也可以向醫(yī)學及法律方面的人士請求幫助。尤其是律師的及早介入，對最大限度地維護你的合法權(quán)益非常重要。類似案例的處理使他們積累了豐富的經(jīng)驗，醫(yī)學知識和法律知識的有機結(jié)合使他們在取證及質(zhì)證時更具有針對性、技巧性，而醫(yī)療案件象所有民事案件一樣是最重視證據(jù)的，掌握了有利的證據(jù)就是掌握了勝券。
舉證責任倒置及其對醫(yī)療侵權(quán)訴訟的影響
山東天矩律師事務所 王愛民
內(nèi)容提要：在醫(yī)療侵權(quán)中實行舉證責任倒置，對保護患方的合法權(quán)益，具有重要的意義。實行舉證責任倒置，是醫(yī)療侵權(quán)訴訟雙方當事人現(xiàn)實地位和舉證能力差異的必然選擇，這一舉證原則的確立對醫(yī)療侵權(quán)案件的受理、舉證責任的分配、鑒定結(jié)論的證據(jù)地位和審查均有重要的影響，對正確處理醫(yī)療侵權(quán)案件具有重要意義。
關鍵詞： 醫(yī)療侵權(quán) 舉證責任倒置 醫(yī)療事故鑒定結(jié)論
隨著法律制度的健全，通過訴訟途徑解決的醫(yī)療糾紛大量增加。過去，由于醫(yī)療糾紛案件沒有實行舉證責任倒置，患方在調(diào)查取證的過程中，往往遇到醫(yī)療機構(gòu)不配合的情況，使取證的難度增大，證據(jù)的不足使患方難以勝訴，造成患方有理說不清事實上也無法說清的情形�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），首次將醫(yī)療行為引起的侵權(quán)之訴納入舉證責任倒置范疇。其中第四條第二款第（八）項明確指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”此規(guī)定對正確適用《醫(yī)療事故處理條例》，公正解決醫(yī)療糾紛具有重要意義，對醫(yī)療侵權(quán)訴訟將產(chǎn)生深遠的影響。
第一， 醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責任
民事訴訟中對舉證責任的分配，通常遵循“誰主張，誰舉證”的原則，由提出權(quán)利請求和事實主張的一方承擔舉證責任。《規(guī)定》明確了在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，適用舉證責任倒置。含義是：第一，患者應當承擔初步舉證責任。在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中，患者應當對其損害賠償請求權(quán)的成立，負有初步的舉證責任。即原告應當首先證明其與醫(yī)療機構(gòu)間存在醫(yī)療服務合同關系，接受過被告醫(yī)療機構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對上述問題提供證據(jù)予以證明，其請求權(quán)是不能得到人民法院支持的。第二，舉證責任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對損害賠償請求權(quán)成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移。在這樣的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應當提供證據(jù)反駁原告的訴訟請求，即醫(yī)療機構(gòu)應當證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系或者其醫(yī)療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫(yī)療機構(gòu)提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔敗訴的結(jié)果。
第二，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責任倒置的合理性
醫(yī)療糾紛案件屬于專業(yè)性、技術(shù)性較強的侵權(quán)損害賠償案件。此類案件如按一般過錯責任原則由患者證明醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療過程中有過錯，對于患者顯然過于苛刻。因為在現(xiàn)實生活中，患者和醫(yī)療機構(gòu)之間雖然是平等主體之間的關系，但雙方在知識結(jié)構(gòu)、信息占有量等方面有很大的差距，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）專業(yè)知識和能力不同。由于醫(yī)療侵權(quán)案件涉及專業(yè)性極強，治療過程本身具有極為隱秘和精細的技術(shù)要素，患者僅憑自己的知識和能力無法證明醫(yī)療單位存在過錯。尤其是間隔時間較長的醫(yī)療隱患，由患者舉證更加困難。患者所掌握的只是自己受到損害的事實。
（二）信息占有不平等。在醫(yī)患關系中，醫(yī)療機構(gòu)占有大量的醫(yī)學理論、技術(shù)手段、信息資源等資料。醫(yī)療機構(gòu)控制著診療過程中獲得的病情、患者的反映及治療措施等信息資源，患者只能被動地接受醫(yī)方的處理�；颊邔τ卺t(yī)方對癥下藥的醫(yī)學依據(jù)、診治措施等均不甚清楚，對醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯及因果關系更是無從談起。
（三）舉證能力不同。在診療過程中所產(chǎn)生的一切證據(jù)痕跡，一般均存在于醫(yī)療機構(gòu)，如書證、證人、物證等�；颊唠x這些證據(jù)的距離比較遠，若由患者進行舉證，一是法律依據(jù)不充分，患者從醫(yī)療機構(gòu)取證的權(quán)利并無充分的法律保障，一方當事人從對方當事人手中取證的難度比較大。需要說明的是，二○○二年九月一日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對患方復制病歷資料有了明確的規(guī)定，但根據(jù)該條例，患方只能復制所謂客觀性病歷資料，大量的主觀性資料醫(yī)療機構(gòu)可以名正言順地不予提供。其次患方從醫(yī)療機構(gòu)取證的成本較高，如向院方取證、咨詢醫(yī)學專家、出具鑒定報告等往往是個人經(jīng)濟能力難以承受的。而院方卻無須作這些事情，其無論在舉證能力和經(jīng)濟地位上均處于優(yōu)勢。
由于上述司法實踐中的現(xiàn)實因素，患者的合法權(quán)益往往得不到應有的保護，醫(yī)療機構(gòu)不配合或不提供全部真實的資料，人民法院就無法依靠證據(jù)確定當事人訴訟請求的真實性，進而進行準確的裁判�！兑�(guī)定》將醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責任實行倒置，對公正審理醫(yī)療侵權(quán)案件，正確適用《醫(yī)療事故處理條例》，保護當事人的合法權(quán)益，具有重要意義。
第三，舉證責任倒置對醫(yī)療侵權(quán)訴訟的重要影響
（一）歸責原則及責任構(gòu)成
所謂舉證責任，是指當事人對于訴訟中所主張的案件事實，應當提供證據(jù)加以證明的責任，同時指在訴訟結(jié)束之時，如果案件事實仍處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)，應當由該當事人承擔敗訴或不利的訴訟后果的責任。所謂歸責原則，是指確定行為人承擔民事責任的根據(jù)和標準，是歸責的規(guī)則。一定的歸責原則決定著責任構(gòu)成要件、舉證的負擔、損害賠償?shù)脑瓌t和方法、減輕責任的根據(jù)等。
研究舉證責任的負擔，不能拋開歸責原則來分析。依照侵權(quán)行為法請求時，以過錯責任為原則，對過錯推定和無過錯責任須法律明文加以規(guī)定。在最高法院《規(guī)定》出臺前，法律未對醫(yī)療侵權(quán)糾紛的民事責任加以特別規(guī)定，故采用過錯責任作為醫(yī)療事故的歸責原則，即受害人須舉證證明醫(yī)療機構(gòu)有過錯及醫(yī)療機構(gòu)的過錯與受害人所受損害之間有因果關系，這種歸責原則對于患者來說很難做到。而現(xiàn)在對醫(yī)療侵權(quán)訴訟實行舉證責任倒置，設定過錯推定原則。所謂過錯推定原則，即行為人若不能提出合理的抗辯事由證明自己沒有過錯，則將被推定為有過錯。該原則兼具有無過失責任原則和過錯責任原則之長，即體現(xiàn)了承擔責任的道德可行性，又減輕了受害人的舉證負擔，體現(xiàn)了民法的公平原則。在舉證責任倒置的前提下，為醫(yī)療侵權(quán)糾紛設定過錯推定原則，也有其現(xiàn)實必要性：其一，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由于現(xiàn)有專業(yè)水平和技術(shù)水平的限制，以及受害人個體情況的差距，很難就醫(yī)療機構(gòu)是否有過錯提出有力的證明。其二：從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，由于他具有專業(yè)的知識能力，掌握著詳實的診治資料，以及對治療措施的風險性和后果更有預見的可能，讓其承擔有無過錯的證明責任，更符合資源的配置要求。
正是由于醫(yī)療侵權(quán)訴訟實行舉證責任倒置和過錯推定原則，因此，醫(yī)療侵權(quán)損害賠償在責任構(gòu)成上不同于一般侵權(quán)損害賠償中的責任構(gòu)成，其要件主要有以下幾個方面：
1、醫(yī)療行為。醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員為患者進行診療的行為。
2、損害后果。如患者死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙及其他不良后果。
3、過錯。指醫(yī)療行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，或超越法律規(guī)定，或明顯不合理。
4、因果關系。即損害事實與醫(yī)療行為之間具有因果關系。在一般侵權(quán)案件中，因果關系的認定往往比較好把握。而在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由于涉及專業(yè)性和技術(shù)性較強，其因果關系是否存在往往爭議較大。為此，立法上確立了醫(yī)療事故鑒定制度，使得醫(yī)療損害賠償在因果關系的認定上具有了公正、科學的標準，但必須指出的是，鑒定結(jié)論只是證據(jù)的一種，并不必然具有當然的確認力，對這一證據(jù)是否認定，須由法院作出最后的結(jié)論。
（二）醫(yī)療侵權(quán)訴訟的受理
醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實行舉證責任倒置，對此類案件的受理也具有深刻的影響。在以往的司法實踐中，對于此類案件的受理往往要采用不同的標準，區(qū)別對待，導致法律適用的不統(tǒng)一。通常要求原告提供鑒定結(jié)論作為進入訴訟的前提條件，使訴權(quán)這一普遍的法律資源沒有在當事人之間加以平等的分配，即使受理后，原告通常情況下仍要承擔申請鑒定的責任，使得本已處于弱勢地位的患者處于更不利的地位。新的《醫(yī)療事故處理條例》排除了醫(yī)療事故鑒定作為訴訟的前置程序的要求，這也是舉證責任倒置的必然歸宿。此后的司法實踐中，必須對當事人的訴權(quán)予以平等的保護，只要符合民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，人民法院必須受理。所以，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實行舉證責任倒置，可以更好的保護訴權(quán)。
（三）舉證責任倒置的運行機制
《規(guī)定》將因果關系和過錯完全倒置給醫(yī)療機構(gòu)，容易給人產(chǎn)生誤解，似乎原告就初步的因果關系的問題就不必要舉證，而應該由醫(yī)療機構(gòu)反證證明因果關系不存在。但沒有因果關系就不能確定行為人，即作為訴訟主體的被告都無法確定，事實上在醫(yī)療糾紛案件中，原告到法院起訴至少要證明損害行為與后果存在事實上的因果關系，也就是說被告的行為對原告的損害具有原因力。一方面，其必須證明遭受了實際損害，另一方面，該損害是由被告行為引起，這一點是不能倒置的，否則，作為訴訟主體之被告資格如何確定？例如在醫(yī)療事故中，原告首先要證明損害是在作為被告的醫(yī)療機構(gòu)中產(chǎn)生的，是在醫(yī)療過程中發(fā)生的。至于醫(yī)療機構(gòu)是否具有過錯，則應由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明，這種因果關系不一定是直接的因果關系，可能只是一種間接的因果關系，比較遙遠，但絕不是說，因果關系不需要證明。
所以，在醫(yī)療糾紛中，舉證責任的分配需要有一個完整、合理的機制。
1、患方的舉證范圍。在實行舉證責任倒置以前，患方的舉證范圍往往過于嚴格，比如患方在起訴以前，須通過各種方式從醫(yī)療機構(gòu)取得相關的完整的診治資料、醫(yī)療事故責任鑒定書、醫(yī)療專家的意見、法醫(yī)鑒定書等。實行舉證責任倒置，患方的舉證范圍和方向為：在患方就存在醫(yī)患關系這一基本事實進行舉證后，第一、因違反合同的違約責任訴訟的，患者及其家屬只須舉證說明，根據(jù)患者本身病情，按照一般的治療原則和正常的醫(yī)療護理方案及治療措施，應當達到的預期效果，但醫(yī)療單位或其醫(yī)護人員沒有采取應當采取的正常救治方案而沒有達到預期效果，醫(yī)療單位或其醫(yī)護人員應承擔違約的法律責任。第二、因不當醫(yī)療行為使患者身心健康受到損害賠償?shù)�，即醫(yī)療侵權(quán)案件，患者只須說明損害后果的客觀存在，患者與醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療關系即可，而無須證明損害后果發(fā)生的原因、方法和過程，更無須證明損害后果與醫(yī)療行為之間有因果關系。
當然，如果事實本身能夠證明醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中存在過錯，就不需要就醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯的問題進行舉證，因為根據(jù)事實自證理論，事實本身已經(jīng)證明了一切。比如：醫(yī)生做手術(shù)時將手術(shù)刀遺留在患者體內(nèi)；手術(shù)中錯誤地將患者正常的左腿截除而沒有治療患病的右腿；因為護士的失誤將應該對此病人進行的特殊診療措施給予了彼病人而造成病人身體損害等等。這些事實本身就已經(jīng)證明了醫(yī)療機構(gòu)的過錯和因果關系，只要患方能證明這些簡單的事實，則醫(yī)療機構(gòu)的其他任何證明都是蒼白無力的。
2、醫(yī)療機構(gòu)的舉證范圍。舉證責任倒置的特征是其適用的法定性和無須裁量性，正如前述，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責任倒置為部分反駁主張舉證責任倒置，即過錯和因果關系反駁主張舉證責任倒置。醫(yī)療機構(gòu)負舉證責任的證明內(nèi)容為兩個方面：其一，設定因果關系推定的事實。醫(yī)療機構(gòu)證明不足或不能證明不存在因果關系的，因果關系推定成立。其二，設定過錯推定的事實。醫(yī)療機構(gòu)證明不足或不能證明沒有過失醫(yī)療行為的，過錯推定成立，醫(yī)療機構(gòu)應承擔侵權(quán)損害賠償責任。
所以，單就舉證責任的分配來說，醫(yī)療機構(gòu)的責任要大于患方的舉證責任。但從公平角度考慮，首先，患者的醫(yī)學知識非常有限，并且其在治療過程也是處于被動服從的地位；醫(yī)療機構(gòu)則通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程。如患者因手術(shù)治療過錯造成損害的，其在手術(shù)過程中一直處于麻醉的狀態(tài)，對醫(yī)療過程是不可能知道的。因此，依據(jù)公平和誠實信用原則，應當由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任。其次，按照舉證責任的實質(zhì)分配標準，舉證責任應當由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫(yī)療機構(gòu)方面實施或掌握，醫(yī)療機構(gòu)是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方，由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質(zhì)標準。所以綜合醫(yī)患雙方的知識結(jié)構(gòu)和能力的差距，信息占有不平等狀態(tài)，舉證能力的懸殊差距等因素，這種舉證責任的分配機制是合理和便于操作的。
第四，醫(yī)療事故鑒定與舉證責任倒置的關系
(一)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的提供
根據(jù)《規(guī)定》，醫(yī)療侵權(quán)訴訟實行的舉證責任倒置，包括因果關系推定和過錯推定。而這兩個推定在司法實踐中通常要有一個參考標準，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，應由誰提供？在以往的司法實踐中，由于醫(yī)療侵權(quán)認定為一般侵權(quán)，鑒定結(jié)論由患者提供，而患者要向鑒定機構(gòu)提供充足的資料，醫(yī)療機構(gòu)往往拒絕配合提供資料或涂改、偽造、隱匿、銷毀相關病歷資料，讓不占有資料的人提供鑒定所需的資料，對于患者極為不公。實行舉證責任倒置，受害人在因果關系和過錯的要件上不必負舉證責任，則是由法官推定。受害人只須證明自己在醫(yī)院就醫(yī)受到損害即可。如果醫(yī)療機構(gòu)認為自己的醫(yī)療行為與受害人所受損害之間沒有因果關系，或自己在醫(yī)療行為中沒有過錯，則可以舉證證明自己的主張，來推翻具有因果關系或存在過錯的推定，便可不承擔責任，否則，此推定成立，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔責任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論、專家論證、現(xiàn)行醫(yī)學院校教材及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、操作常規(guī)、制度等一切足以認定醫(yī)療機構(gòu)診療措施正確無誤的材料都是醫(yī)療機構(gòu)證明自己沒有過錯的證據(jù)，理所當然應由醫(yī)療機構(gòu)提供。
(二)鑒定結(jié)論的性質(zhì)
依據(jù)法理，醫(yī)療事故鑒定書，是專門的鑒定組織（市級以上醫(yī)學會組織的專家組）對醫(yī)療機構(gòu)所致?lián)p害事件進行技術(shù)鑒定所作的認定意見，是鑒定結(jié)論，是民事訴訟的證據(jù)形式之一，屬于事實的范疇，而不是法律范疇，因而不具有必然的法律證明力，必須經(jīng)過法庭質(zhì)證由法院決定是否采信。
在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，必須在法庭上進行質(zhì)證，允許當事人提出質(zhì)疑。因為醫(yī)療糾紛實行舉證責任倒置，所以，醫(yī)療機構(gòu)如果主張不采信于己不利的鑒定結(jié)論，須有充分理由。同樣道理，如果患者一方主張不采信于己不利的鑒定結(jié)論，只須提出合理的理由即可，因為當案件事實處于真?zhèn)坞y辨的情況下，敗訴的風險由醫(yī)療機構(gòu)一方承擔。只要這種質(zhì)疑具有充分合理的依據(jù)，法院便可以推翻鑒定結(jié)論，而不能將鑒定結(jié)論作為不可動搖的審判依據(jù)。同時，法官有權(quán)對鑒定結(jié)論進行實質(zhì)的審查，可以依法審查鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結(jié)論不予采信。即使鑒定結(jié)論認為不構(gòu)成醫(yī)療事故，只要符合法律責任要件，法院就可以判令醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。
所以，按照法律屬性，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)進行行政處罰的依據(jù)，但不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的當然的、唯一的依據(jù)。
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