[ 余成善 ]——(2011-2-13) / 已閱13309次
規(guī)范病歷書寫，防范醫(yī)療糾紛
余成善
病歷是在臨床、鑒定、訴訟過程中起著一種重要的書證。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》書寫基本原則，即客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
客觀和真實原則，要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實的,不得涂改和偽造病歷。需要指出是在醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，更不能對病歷內(nèi)容進行任何修改。
根據(jù)《民事訴訟法》第68條規(guī)定：“書證應(yīng)當(dāng)提交原件”。故醫(yī)方應(yīng)當(dāng)把握好客觀事實的記錄，即使發(fā)生“醫(yī)療糾紛”，可以提供客觀存在原始材料，也是反映訴訟證據(jù)的最本質(zhì)的特征。
在鑒定材料的真實性問題上，醫(yī)學(xué)會的鑒定專家無法核實認(rèn)定。但根據(jù)《鑒定辦法》第16條規(guī)定，如當(dāng)事人提供的材料不真實，醫(yī)學(xué)會有權(quán)中止組織鑒定。
準(zhǔn)確的原則，要求病歷記載的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤、文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。
及時的原則，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定有24小時內(nèi)完成，有6小時內(nèi)據(jù)實補記等等。
完整的原則，因病歷是各科室、各醫(yī)師、護士集體操作完成，分管住院醫(yī)師在病歷歸檔之前，應(yīng)有負(fù)責(zé)病歷完整性義務(wù)，故不應(yīng)當(dāng)在病歷缺少關(guān)鍵性的檢查報告單，輸血后病歷中無輸血單等，使得醫(yī)療機構(gòu)在訴訟中經(jīng)常處于不利的法律地位及承擔(dān)舉證不能的法律后果。
病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、文檔整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷規(guī)范還有首次提出了患者簽字的制度，以明確患者的知情同意權(quán)。
在病歷中涉及醫(yī)務(wù)人員義務(wù)方面的內(nèi)容應(yīng)該重點記錄，比如：診斷、鑒別診斷依據(jù)，院內(nèi)外會診的意見，特殊檢查和治療是否充分告知風(fēng)險和注意事項，家屬不配合檢查和治療的簽字或者記錄等等。一旦患方提出投訴或訴訟后，可以通過對病歷回顧性的分析，才能判斷醫(yī)務(wù)人員有無過錯。否則，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)療單位舉證十分困難。
在醫(yī)療糾紛中常見的涉及病歷問題如下：
一、 保管病歷資料不到位，發(fā)生丟失、毀損，醫(yī)療單位承擔(dān)著保管病歷資料的義務(wù)（門診病歷除外），而一旦丟失，醫(yī)療單位可能會承擔(dān)舉證不能的后果。
二、 病歷記錄存在重大瑕疵:有很多病歷記錄質(zhì)量難以達到法律上的要求。表現(xiàn)在：1 .重要內(nèi)容沒有記錄，造成舉證不能。如給予治療卻沒有病程記錄和醫(yī)囑；重度腦損傷的病人，沒有生命四大體征的記錄等。2.缺少病歷規(guī)定的項目:術(shù)前討論記錄，會診記錄等。3.缺少特殊檢查和治療的風(fēng)險告知和不配合簽字。4.不注意病歷書寫時限。《病歷書寫基本規(guī)范》對不同情況書寫病歷的時限作出了明確規(guī)定，然而由于不按時完成病歷而導(dǎo)致舉證不能的情況卻并非少見。
三 、違規(guī)修改病歷：違規(guī)修改病歷情況包括涂抹病歷內(nèi)容，增刪頁碼等。根據(jù)衛(wèi)生部政法發(fā){2005}28號文件規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，不如實提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)簽定不能進行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任”。由此，患方在訴訟過程中可能不去探討糾紛診療行為是否存在過錯，而轉(zhuǎn)向力求證明病歷是虛假、偽造的，這樣一來病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據(jù)力，醫(yī)療單位將對此付出慘重的代價。
為此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立依法行醫(yī)的觀念，把病歷書寫視為重要的證據(jù)，規(guī)范病歷歸檔的管理。在實施病歷書寫的內(nèi)容上，應(yīng)當(dāng)明確“我為患者做了什么”，還要根據(jù)醫(yī)療操作規(guī)范，說明理由“我為什么這么做”。
有關(guān)病歷修改,應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》中正確修改方式進行,切記涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原記錄清楚可辯。
有關(guān)病歷表述應(yīng)該準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、避免歧義。
舉例：有一患者在某醫(yī)院行肝囊腫切除術(shù)后復(fù)查正常，術(shù)后一年復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)在不同位置有出現(xiàn)肝囊腫，報告：殘留肝囊腫。這“殘留”二字引發(fā)患者強烈不瞞逐引起糾紛。
歧義也便醫(yī)患雙方對表述的內(nèi)容無法建立一致的理解。舉例：病歷記錄中的“除外腫瘤”，患者可以理解為已經(jīng)切除腫瘤的診斷，而醫(yī)師要表述的意見可能是腫瘤待排除。
四 、有關(guān)病歷資料的復(fù)印
病歷資料是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)各科室，多人按照時間順序緊密配合完成的文書，經(jīng)文檔整理后由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，科主任醫(yī)師簽名后歸檔。由此可見，患者要求復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)是出院歸檔時病歷資料。在司法實踐中，也會出現(xiàn)患方搶奪、撕毀、藏匿病歷，導(dǎo)致醫(yī)方無法提供病歷的情況。簽于這種情況的出現(xiàn)，除了醫(yī)院管理方面存在問題外，患方搶奪而獲得的病歷資料，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定“取證”不合法，予以否定。
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保存住院志、醫(yī)囑單、檢查報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料的�！贬t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。
病歷資料不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是評定傷殘、醫(yī)療保險及醫(yī)療糾紛和事故評定的重要法律依據(jù)。因此，醫(yī)務(wù)人員要加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強法律意識、證據(jù)意識，進一步加強病歷文檔從形成至使用全過程的管理，提高病歷的質(zhì)量，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，能夠提供強有力的證據(jù)，以維護自身的合法權(quán)益。
浙江宣盛律師事務(wù)所 余成善
2010年12月15日
