[ 余成善 ]——(2015-3-30) / 已閱9253次
知情同意、救死扶傷與不得拒絕
關(guān)鍵詞：知情同意、自主權(quán)、人道主義、終極關(guān)懷
內(nèi)容提要：在《侵權(quán)責(zé)任法》中患者的知情同意權(quán)立法實(shí)際上是對(duì)患者的人格權(quán)、自主權(quán)、鍵康權(quán)的司法保護(hù)。但在急救處置中應(yīng)讓位于生命權(quán)，救死扶傷、不得拒絕體現(xiàn)了人道主義的終極關(guān)懷。
科學(xué)不涉及終極關(guān)懷，在醫(yī)學(xué)中急救處置患者的生命，這條生命是否還有價(jià)值，什么時(shí)侯便失去價(jià)值，這不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師所要問的問題。由此，在《侵權(quán)責(zé)任法》中的患者知情同意權(quán)的司法保護(hù)是多么重要!真正能回答該問題的是患者及其近親屬。
立論中的標(biāo)題，實(shí)為我國(guó)規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中法律上認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。
《侵權(quán)責(zé)任法》自2010年7月1日起施行，醫(yī)患關(guān)糸調(diào)整為民事法律關(guān)糸�；颊叩闹橥鈾�(quán)上升為民法典的“人格權(quán)”，在該法的履行中要明確“告知”，予以法律保護(hù)。
知情同意權(quán)的立法，是對(duì)患者自主權(quán)利的認(rèn)可，也是醫(yī)方體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人道主義的重要內(nèi)容之一。注1在知情同意書的簽訂中，醫(yī)方是掌握診療信息的主動(dòng)權(quán)，在告知中最為關(guān)鍵的是必須保證提供信息要具有真實(shí)性、全面性、準(zhǔn)確性，它可以直接影響患方的認(rèn)識(shí)能力、理解能力和判斷能力，患方能否充分理解醫(yī)方提供的信息，同意其治療方案相當(dāng)重要。當(dāng)患方的決定明顯不利于患者的最佳鍵康利益時(shí)，醫(yī)方可以進(jìn)行特殊的醫(yī)學(xué)干涉措施，幫助患方的正確認(rèn)識(shí)與理解。但最終不能代替患方的意見，應(yīng)由其自主作出決定，這是因?yàn)橹橥鈺轻t(yī)患雙方必須共同遵守的規(guī)則。
在知情同意權(quán)中如遇到患者昏迷或處于不能表達(dá)意愿的狀態(tài)，患者的家屬又拒絕在知情同意書或手術(shù)同意書簽字，既不表示拒絕，也不表示同意，此種情況，是否屬于不能取得患者家屬意見？患者是自主選擇、通過掛號(hào)或辦入院手續(xù)來到醫(yī)院，這就是對(duì)醫(yī)院基本信任的標(biāo)志�；颊咴诮邮茚t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的過程中知道或應(yīng)當(dāng)知道提供服務(wù)的性質(zhì)與特點(diǎn)，即醫(yī)院不僅僅是檢查看病，也是“救死扶傷”的所在地。患者一旦入院，應(yīng)視為把自己的生命鍵康權(quán)交由醫(yī) 方處置。如果所選擇的醫(yī)院達(dá)不到患者需求，中途亦會(huì)自主選擇自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院。上述此種情況“既不標(biāo)示拒絕，也不標(biāo)示同意”是不屬于“不能取得患者家屬意見”（在此不論患者昏迷等情況有其家屬應(yīng)盡終極關(guān)懷義務(wù)）。
知情同意權(quán)的規(guī)定，最早出現(xiàn)在國(guó)務(wù)院行政法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條，共有三層意思四種情況，比較完整的表述。其中第三層提到的“無(wú)法取得患者意見，又無(wú)家屬或關(guān)糸人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被受權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施。”
筆者認(rèn)為，國(guó)務(wù)院行政法規(guī)的立法起草者，在該條中設(shè)置批準(zhǔn)的內(nèi)容，批準(zhǔn)的主體，這種知者的知慧顯示“頭腦的清明”（馬克斯.韋伯語(yǔ)）。他的策劃可以解決無(wú)法取得患者意見，又無(wú)家屬或關(guān)糸人（包括非親屬關(guān)糸的所有人）在場(chǎng)的辦法，且最終亦考慮到可以訴訟解決問題。但在其中設(shè)置的經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)療處置方案，與衛(wèi)生部門有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)師查房的工作制度稍有差異。然而《侵權(quán)責(zé)任法》的立法起草者，把國(guó)務(wù)院行政法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定，由《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條去囊括，最為關(guān)鍵的是更改了批準(zhǔn)的內(nèi)容，把不能取得意見的知情同意權(quán)代之于醫(yī)療處置方案（平等主體之間的權(quán)力可以設(shè)置“批準(zhǔn)”？），致使《侵權(quán)責(zé)任法》第56條的規(guī)定，在急救處置的臨床實(shí)踐中不切實(shí)際。根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)法則（可在網(wǎng)上搜索）的判斷，是無(wú)需批準(zhǔn)的條款。
科學(xué)不涉及終極關(guān)懷。這是徳國(guó)社會(huì)學(xué)家，韋伯在其《學(xué)術(shù)與政治》中的文章。注2筆者摘錄如下：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這門在科學(xué)上已十分發(fā)達(dá)的實(shí)用技藝。……這條生命是否還有價(jià)值，什么時(shí)侯便失去價(jià)值，這不是醫(yī)生所要問的問題。所有的自然科學(xué)給我們提供的回答，只能針對(duì)這樣的問題：假定我們希望從技術(shù)上控制生命，我們?cè)撊绾巫�？至于我們是否�?yīng)當(dāng)從技術(shù)控制生命，或者是否應(yīng)當(dāng)有這樣的愿望，這樣做是否有終極意義，都不是科學(xué)所要涉足的問題，或它只有些出于自身目的的偏見。”
由此，“科學(xué)不涉及終極關(guān)懷”的意思是：科學(xué)研究不能解決“生命的終極意義是什么”（從深層看它由“對(duì)生命所持的終極態(tài)度”即人生觀、價(jià)值觀決定，它屬于哲學(xué)范疇)的問題，不要把科學(xué)不能解決的任務(wù)交給科學(xué)。
可見在《侵權(quán)責(zé)任法》中立法保護(hù)患者的知情同意權(quán)是何等重要!這條生命是否還有價(jià)值，什么時(shí)候便失去價(jià)值，這不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師所要問的問題。但在急救處置中，患者的知情同意權(quán)與生命權(quán)沖突的時(shí)候應(yīng)先行急救生命，然后把執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行的人道主義的結(jié)果最終還得告知患者的近親屬或者是關(guān)系人（包括非近親屬）。
“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”這是毛主席在1941年為延安中國(guó)醫(yī)科大學(xué)的題詞。在毛澤東時(shí)代的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中必須遵循的人道主義原則，并成為廣大醫(yī)務(wù)人員的座右銘，也是處置急危病人在毛澤東時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，對(duì)急�；颊�，不得拒絕處置。這是我國(guó)二十世紀(jì)八十年代，在粉碎“四人幫”以后，體現(xiàn)了社會(huì)主義法制的鍵全，對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師在處置急危病人在立法上開始有了認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。該規(guī)定實(shí)際上是毛主席的題詞“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”在立法中的具體體現(xiàn)。跨入新世紀(jì)后，在《侵權(quán)責(zé)任法〉中的知情同意權(quán)，也是要講人格、人道主義。故毛主席的題詞在我國(guó)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型之后照樣適用。筆者認(rèn)為“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”就是毛澤東思想的靈魂。習(xí)近平主席在毛澤東誕辰120周年之際的講話：“要堅(jiān)持和運(yùn)用好毛澤東思想的靈魂�！惫P者提議：在醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線，還是要堅(jiān)持學(xué)習(xí)毛主席的《記念白求恩》，學(xué)習(xí)他“毫無(wú)自私自利之心的精神，從這點(diǎn)出發(fā)，就可以變?yōu)榇笥欣谌嗣竦娜恕�。我�?guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師如果有白求恩大夫的這點(diǎn)精神，即使在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)中也不會(huì)去收“紅包”與“回扣”，更無(wú)需簽訂“不收紅包”和“不送紅包”的協(xié)議。（如果是兩廂情愿的事，查證屬實(shí)何其難。）
注1：醫(yī)療事故認(rèn)定與醫(yī)療糾紛處理 王森波中國(guó)民主法制出版社2002，7
注2：《學(xué)術(shù)與政治》韋伯德國(guó)社會(huì)學(xué)家馮克利譯北京.生活.讀書新知三聯(lián)書店1998.
筆者：余成善2015.3.28.
