[ 馬河峰 ]——(2005-6-9) / 已閱6776次
近因原則在保險理賠事務(wù)中的應(yīng)用
案情簡介：
何卿，男，42歲，系平頂山市區(qū)某單位職工，2004年5月投保泰康人壽保險公司國泰民康意外傷害保險，年交保險費100元；2004年10月20日下午何的家人向泰康人壽保險公司報案，稱何卿在家中摔倒，經(jīng)搶救無效死亡。
保險公司理賠經(jīng)過：
接到報案后，保險公司理賠人員立即趕到何卿的家中，查看尸體，全身皮膚沒有擦傷、出血的痕跡；保險公司對何卿的家人及鄰居進(jìn)行了詢問中了解到何卿在10月19日下午18：00左右騎摩托到家，下摩托時感動頭痛，隨即就暈倒在地，家人撥打120急救電話，醫(yī)生趕到時何卿已經(jīng)死亡；還了解到何卿既往有高血壓、冠心病病史多年。保險公司的調(diào)查人員到急救中心見到當(dāng)時出診醫(yī)生，其講述接到初診電話后10分鐘趕到患者家中，患者呼吸停止，進(jìn)行常規(guī)搶救無效死亡，因患者有高血壓、冠心病病史多年這次時心肌梗塞導(dǎo)致的猝死。
理賠結(jié)論：
通過調(diào)查保險公司認(rèn)定導(dǎo)致何卿死亡的原因是猝死，猝死屬于疾病范疇，不符合國泰民康意外傷害保險卡單中的意外傷害保險責(zé)任。對其不予賠付意外傷害身故保險金，扣除手續(xù)費后退還現(xiàn)金價值。
案例分析：
意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或身故。 所謂近因原則，是指保險標(biāo)的物上出現(xiàn)的損失，只有當(dāng)它的近因是合同約定的保險人應(yīng)負(fù)保險責(zé)任的保險事故時，保險人方負(fù)賠償責(zé)任，即只有當(dāng)損失是由保險事故直接引起時，保險人才給予賠償。
本案中引起被保險人何卿死亡的原因是感動頭暈，隨即暈倒猝死，根據(jù)近因原則的推論引起死亡的原因是患的疾病導(dǎo)致而非意外傷害導(dǎo)致的。
mahefeng@taikang.con
2005年6月9日
