國家中醫(yī)藥管理局

　　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　�。ㄋ模┹斞�管理與持續(xù)改進
　　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
　　　3．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
　　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
　　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
　　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
　　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　�。ㄒ唬┎�歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
　　　（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
　　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
　　　
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。
　　　
第六章 醫(yī)院管理
　　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。
四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。



二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
　　　一、依據功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。
　　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
　　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
　　　四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設
　　　一、執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。
　　　二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。
　　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。
　　　
第三章 臨床科室建設
　　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。
　　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
　　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
　　　五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。
　　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。
　　　七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。
　　　九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。
　　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。
　　　十一、住院患者非手術治療的比例達到規(guī)定要求。

第四章 重點�？平ㄔO
　　　一、中醫(yī)重點�？疲▽２。┻_到一定級別，�？拼参�、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。
　　　二、制定并實施�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
　　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
　　　四、開展本�？婆R床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。
　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第五章 中藥藥事管理
　　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。
　　　二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
　　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。
　　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
　　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。
　　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。
　　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護理
　　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。
　　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
　　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

第七章 文化建設
　　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
　　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
　　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務
　　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。
　　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。
第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務
　　　　一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
　　�。ǘ�）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。
　　　二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
　　　（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫(yī)學教育及科研
　　　（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥�？迫瞬诺闹噶钚匀蝿眨�制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　�。ǘ�）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務。
　　　（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。
　　　（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。
　　　
第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質量
　　　　一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　�。ㄈ�）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
　　　二、醫(yī)療技術管理
（一）依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。
　　�。ǘ�）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。
　　�。ㄈ�）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。
　　　三、醫(yī)技科室質量管理
　　�。ㄒ唬┡R床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　�。ǘ�）醫(yī)學影像質量管理
　　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
　　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。
4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　�。ㄒ唬┦中g治療管理
　　　1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。
　　　2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
　　　3．醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
　　　4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。
　　　5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。
　　�。ǘ�）麻醉治療管理
　　　1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。
　　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
　　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。
　　　4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
　　　（三）感染性疾病管理
　　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（四）輸血管理與持續(xù)改進
　　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
　　　3．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
　　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
　　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
　　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
　　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　�。ㄒ唬┎�歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
　　�。ǘ�）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　�。ㄋ模┎捎脟�際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
　　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
　　　
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。
　　　
第六章 醫(yī)院管理
　　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。
四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。



二級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審標準（2013年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
　　　一、依據功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。
　　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
　　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
　　　四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設
　　　一、嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。
　　　二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。
　　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。
第三章 臨床科室建設
　　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。
　　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
　　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
　　　五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。
　　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。
　　　七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。
　　　九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。
　　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

第四章 重點專科建設
　　　一、中醫(yī)重點�？疲▽２。┻_到一定級別，�？拼参弧⒃O備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。
　　　二、制定并實施�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
　　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
　　　四、開展本�？婆R床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)�？茖W術繼承人。
　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。

第五章 中藥藥事管理
　　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。
　　　二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
　　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。
　　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
　　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。
　　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。
　　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護理
　　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。
　　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
　　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

第七章 文化建設
　　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。
　　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
　　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務
　　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。
　　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。
第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務
　　　　一、醫(yī)院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
　　�。ǘ�）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)原則上不低于80張。
　　　二、醫(yī)院服務
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
　　�。ㄈ�）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　�。ㄎ澹╅_展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫(yī)學教育及科研
　　�。ㄒ唬┏袚�政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥�？迫瞬诺闹噶钚匀蝿眨�制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　�。ǘ�）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)�？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。
　　�。ㄈ�）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。
　　�。ㄋ模┯泄膭钺t(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。
　　　
第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
　　　三、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質量
　　　　一、醫(yī)療質量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。
（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　�。ㄈ�）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。
　　　二、醫(yī)療技術管理
（一）依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。
　　�。ǘ�）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。
　　�。ㄈ�）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。
　　　三、醫(yī)技科室質量管理
　　�。ㄒ唬┡R床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　�。ǘ�）醫(yī)學影像質量管理
　　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要。
　　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。
4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　　（一）感染性疾病管理
　　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（二）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
　　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　�。ㄒ唬┎�歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
　　　（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　�。ㄋ模┎捎脟�際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
　　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。
　　　
第六章 醫(yī)院管理
　　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。
四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

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